TINJAUAN KASUS KEBIDANAN

TINJAUAN KASUS KEBIDANAN

3.1 ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHANSIF PADA NY.S
DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI DESTIA
TAHUN 2012
Hari / Tanggal    : ........................    Jam :..................
Tempat    : ......

Pengkaji    : ...............
I.    DATA SUBJEKTIF
A.    Identitas / Biodata
Nama        : Ny. S         Nama Suami        : Tn. S
Usia        : 26 Thn         Usia            : 32 Thn
Suku        : Sunda        Suku            : Sunda
Agama        : Islam            Agama         : Islam
Pendidikan        : SMA            Pendidikan        : SMA
Pekerjaan        : IRT            Pekerjaan        : Wiraswasta
Alamat        : Jln. ....................

Telp        : 08xxxxxx

B.    Status Kesehatan
Keluhan    : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya. 
1.    Riwayat Menstruasi   
a)    Haid pertama    : ±14 thn
b)    Siklus        : ± 28 hari
c)    Dismenorhoe    : tidak ada
d)    Lamanya    : ± 3 - 4 hari
e)    Sifat darah    : Cair, sedikit gumpalan
f)    Keputihan    : Sedikit, menjelang menstruasi, berwarna putih bening, tidak berbau

2.    Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang Lalu 
3.1 Tabel Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang Lalu
Anak Ke    Persalinan    Anak    Nifas
    Tanggal
/Tahun    Usia Kehamilan    Penolong    Penyulit    JK    BB
(Gr)    PB
cm    Keadaan   
1.    2010    Aterm    Bidan    Tidak ada    P    3000    48    Normal    Normal
2.    2012    Kehamilan ini

3.    Riwayat kehamilan sekarang   
a.    Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua, dan tidak pernah keguguran
HPHT            : 22 Desember 2012
TP             : 29 september 2012

Usia kehamilan        : 39 Minggu
b.    Keluhan
Trimester  I        : Pusing,mual
Trimester  II        : Tidak ada keluhan
Trimester  III        : sering BAK dan sakit pinggang
c.    Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan 4 bulan, pergerakan anak 24 jam terakhir yaitu aktif lebih dari 10x.
d.    Konsumsi obat-obatan
Ibu mengatakan ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan dari warung, ibu mengatakan hanya mengkonsumsi zat besi (fe) 30 tablet per bulan dan vitamin yang diberikan oleh bidan.
e.    Pemeriksaan kehamilan
Trimester I    : 2 x oleh bidan
Trimester II    : 3 x oleh bidan
Trimester III    : 3 x oleh bidan
f.    Imunisasi TT
TT  I    : Pada usia kehamilan 4 bulan, 20 April  2012
TT II    : Pada usia kehamilan 5 bulan, 20 mei  2012


g.    Pola Sehari-hari   
3.2 Tabel Pola Sehari-hari
No.    Polasehari-hari    Sebelum hamil    Saat hamil
1.    Pola Nutrisi    
a.    Makan :
- Frekuensi
-Jenis makanan
-Makanan pantangan
b.    Minum :
-Jenis Minuman
-Frekuensi   

2-3 x/hari
Nasi, sayur, lauk-pauk
Tidak ada

Air putih, Teh manis,
6-7 gelas/hari   

3-4x/hari
Nasi, sayur, lauk-pauk, Buah
Tidak ada

Air putih, Teh manis,Susu
7-8 gelas/hari
2.    Pola Eliminasi
a.    BAK :
-frekuensi
-Warna
-Masalah
b.    BAB :
-frekuensi
-Masalah   

4-5x/hari
kuning jernih
Tidak ada

1 x / hari
Tidakada   

6-7x/hari
kuning jernih
Tidak ada

1 x/ hari
Tidak ada
3.    Pola istirahat dan tidur    Siang    : ±1 jam
Malam  : ± 8 jam
Masalah : Tidak ada    Siang    : ±2 jam
Malam  : ± 7 jam
Masalah : Tidak ada

4.    Personal hygiene
-Mandi
-Gosok gigi
-Keramas
-Perawatan payudara   
2x/hari
2x/hari
2x/Minggu
Tidak pernah   
2-3x/hari
2-3x/hari
2x/minggu
Sehabis mandi

5.    Pola aktivitas    Ibu melakukan pekerjaan rumah sehari-hari dengan bantuan.    Ibu melakukan pekerjaan rumah sehari-hari dengan bantuan.

4.    Riwayat alat kontrasepsi
Ibu mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis suntik 3 bulan
5.    Riwayat penyakit
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti jantung, ginjal, Asma, DM, Hipertensi dan penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.Ibu mengatakan tidak pernah mendapat perawatan di Rumah Sakit.
6.    Riwayat kesehatan keluarga
    Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti jantung, Ginjal, DM, Hipertensi dan penyakit menular sepertiTBC,Hepatitis,asma.


7.    Riwayat pernikahan
Ibu mengatakan ini pernikahan yang pertama baik untuk ibu dan suami, Usia istri pertama kali menikah : 20 tahun, usia suami pertama kali menikah : 25 tahun. Lamanya pernikahan selama ± 8 tahun.
8.    Riwayat Sosial
Respon ibu terhadap kehamilan ini baik, keluarga dan suami mendukung ibu selama kehamilan ini, Ibu dan suami sudah merencanakan persalinan di bidan terdekat dan ditolong oleh bidan dan ibu sudah mempersiapkan keperluan persalinan nanti seperti biaya persalinan dan alat-alat yang dibutuhkan ibu dan bayi.Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.

II.     DATA OBJEKTIF
A.    Pemeriksaan fisik
1.    Keadaan Umum    :Baik
a)    Kesadaran        : Composmetis
•    TTV
TD     : 110/80mmHg                        N    : 80 X/meni
S    : 36,00C                                  R    : 20x/menit

•    TB             : 168 cm   
•    BB             : 68 kg   
•    BB sebelum hamil    : 57 kg
•    Kenaikan BB selama hamil    : 11 kg
2.    Kepala
a)    Rambut        : Bersih, Hitam, distribusi merata.
b)    Muka            : Tidak ada oedema
c)    Mata            : Konjungtiva berwarna  merah  muda  tidak
anemis, Sklera Berwarna putih tidak ikterik,
d)    Hidung        : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran.
e)    Telinga        : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
pengeluaran, fungsi   pendengaran baik
f)    Mulut            : Bibir lembab, tidak ada stomatitis
g)    Gigi            : Distribusi merata, bersih tidak ada karies, tidak
        ada gigi palsu.
3.    Leher
a)    Kelenjar getah bening    : Tidak ada pembengkakan
b)    Kelenjar thyroid    : Tidak ada pembesaran
c)    Vena jugularis     : Tidak ada peningkatan
4.    Dada dan payudara
a)    Dada               : bersih, Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bekas luka.
Jantung          : Irama jantung reguler, bunyi jantung murni, tidak ada
bunyi tambahan.
Paru-paru    : bunyi paru vesiculer, tanpa ronchi dan wheezing.
b)    Payudara    : Simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan, putting susu
menonjol pada payudara kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran, tidak terdapat benjolan.
5.    Pemeriksaan Abdomen   
a)    Inspeksi    : Tidak terdapat striae gravidarum,terdapat linea nigra,       tidak ada luka bekas operasi
TFU     : 34cm
b)    Palpasi   
Leopold  I    : Teraba bagian lunak, bulat dan tidak melenting (bokong).
Leopold II       : Teraba bagian besar janin, keras memanjang disebelah  
kiri perut ibu ( puki ), dan teraba bagian –bagian kecil   
janin pada sebelah kanan perut ibu.
Leopold III      : Teraba bagian keras, bulat, dan melenting (kepala).
sudah  masuk PAP
Leopold IV     : Divergen
TBBJ               : 155 (34-11) = 3565grm
c)    Auskultasi   
Frekuensi DJJ         : 144 x / menit, reguler
Punctum maximum      : 2 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu.

6.    Punggung dan Pinggang
Normal, tidak ada kelainan, ada nyeri pinggang
7.    Ekstremitas atas dan bawah
a)    Atas
•    Kebersihan        : Bersih, kuku pendek, warna kuku
kemerahan
•    Lila                    : 27 cm
•    Pergerakan          : Baik
•    Reflek Bisep dan Trisep     : Positif pada kedua tangan
b)    Bawah
•    Kebersihan             : bersih, kuku kaki pendek
•    Oedema                 : Tidak ada
•    Varises                      : Tidak ada
•    Pergerakan dan kekuatan otot     : Baik
•    Reflek Patella            : Positif pada kedua kaki
B.    Pemeriksaan Penunjang
1.    USG : Tanggal 13  September 2012

2.    Dilakukan oleh dokter spesialis kandungan.
3.    Hasil USG: Hamil tunggal, janin hidup, jenis kelamin laiki-laki , perkiraan berat badan 3.565 gram.

III. ANALISA
A.    Diagnosa    : G2P1A0, Gravida 39minggu janin hidup, tunggal   intrauterin dalam keadaan normal

IV. PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahukan pada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, bahwa umur kehamilan ibu saat ini 38minggu keadaan ibu dan janin baik; Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dan ibu mengetahui umur kehamilannya.
2.    Memberikan konseling mengenai pendidikan kesehatan kepada ibu, seperti:
Tanda bahaya pada ibu hamil, yaitu : adanya rasa lelah, mual muntah yang lama, nyeri perut, demam/menggigil, sakit kepala berat, penglihatan kabur,nyeri/panas saat BAK, rasa gatal pada vulva dan vagina, pengeluaran cairan pervaginam dan adanya oedema (pembengkakan) bila ibu mengalami salah satu dari yang disebutkan ibu harus segera memeriksakan kepetugas kesehatan terdekat agar dapat mencegah terjadinya kegawatdaruratan pada kondisi ibu dan kehamilan ibu; ibu sudah mengetahui tanda bahaya pada ibu hamil dan bisa mengulanginya dengan bahasanya sendiri.
3.    Menganjurkan ibu untuk memakan-makanandengan gizi yang seimbang dan mengatur asupan nutrisi. Makanan yang bergizi yaitu nasi, lauk, daging, sayur dan buah,  berguna untuk kesehatan ibu dan janin, oleh karenaitu ibu harus menjaga dan mengatur asupan nutrisi yang dikonsumsi selama kehamilan ini dan seterusnya; ibu sudah mengerti dan akan menjaga dan mengatur asupan nurtisinya.
4.    Bersama-sama dengan ibu merencanakan Persiapan persalinan. Persiapan persalinan seperti: persiapkan biaya untuk persalinan, alat tenun yang dibutuhkan ibu dan bayi, rencanakan tempat persalinan dan penolong persalinan dan persiapkan juga kendaraan dan donor darah bila terjadi kegawatdaruratan dalam persalinan serta persiapan tempat dan biaya rujukan yang tidak terduga. Memberitahukan pada ibu mengenai tanda-tanda persalinan seperti : adanya mules yang menjalar dari perut ke pinggang  semakin lama semakin kuat dan teratur, adanya pengeluaran darah dan lendir atau cairan yang tidak tertahan dari vagina. Dan apabila adanya tanda-tanda persalinan tersebut maka ibu segera datang ke tempat tenaga kesehatan terdekat atau yang sudah direncanakan; ibu dan suami mengerti mengenai persiapan persalinan serta tanda-tanda persalinan.
5.    Mendokumentasikan semua tindakan. Dokumentasi yang dilakukan dalam bentuk SOAP; pendokumentasian dalam bentuk SOAP telah dilakukan.


3.1.1 ASUHANKEBIDANAN INTRANATAL PADA NY. “S” G2P1A0GRAVIDA
39 MINGGU DENGAN KEADAAN NORMALDI BPM  “D”
TAHUN 2012
Hari / Tanggal    : .......................    

Jam :.....................
Tempat    : ...............................
Pengkaji    : ....................

I.    DATA SUBYEKTIF   
1.    Alasan kunjungan ini: ada keluhan
Keluhan – keluhan    : Ibu datang Ke BPM Dbersama suaminya dengan keluhan merasakan mules-mules yang menjalar dari perut ke pinggang, teratur, semakin kuat dan lama sejak pukul 16.00 WIB. Ibu merasa tidak nyaman karena mules tersebut. Sudah ada pengeluaran lendir  bercampur  darah dari  jalan  lahir  sejak  pukul 18.30 WIB
2.       Makan Terakhir          : pukul 19.00 WIB

II.    DATA OBJEKTIF
A.    PemeriksaanFisik
1.    Keadaan umum    :     Baik , ibu terlihat gelisah
a)    Kesadaran    :     Compos Mentis
b)    Tanda-tanda Vital     :  TD :120/80 mmHg,        N : 80x/menit,
 R    : 22x/menit,              S  : 36,7OC
c)    TB     : 168 cm
d)    BB    : 68 kg
e)    BB sebelum hamil    : 57 kg
f)    Kenaikan BB selama hamil : 11 kg
2.    Kepala
a)    Muka     : Oedema tidak ada
b)    Mata     : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c)    Hidung     : Tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pengeluaran
d)    Telinga     : Tidak ada benjolan, tidak ada nyari tekan, tidak ada
pengeluaran, bersih dan fungsi pendengaran baik.
e)    Mulut     : Bibir lembap, warna merah dan tidak terdapat stomatitis.
f)    Gigi     : Tidak ada karies, distribusi merata, tidakterdapat gigi palsu.
3.    Leher       : Tidak ada pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada  pembesara vena jugularis, tidak ada pembesarankelenjar thyroid. Reflek menelan positif.
4.    Dada danpayudara
a)    Dada
Irama jantung reguler.  Suara paru – paru vesiculer tanpa ronchi dan whezeeng.
b)    Payudara
•    Keadaan    : Bersih
•    Puting susu     : Datar
•    Pengeluaran    : Tidak ada
•    Benjolan dan nyeri tekan    : Tidak ada
•    Pembesaran kelenjar axiler    : Tidak ada
5.    Pemeriksaan Abdomen
a)    Inspeksi        : Tidak terdapat striae gravidarum, terdapat line nigra,tidak ada luka bekas operasi
TFU         : 34 cm
b)    Palpasi
•    Leopold  I    : Teraba bagian lunak, bulat dan tidakmelenting (bokong).
•    Leopold II    : Terababagianbesarjanin, keras memanjang disebelah
perut ibu (puki), dan teraba bagian-bagiankeciljanin pada sebelah kanan perut ibu.
•    Leopold II :Teraba bagian keras, bulat, dan melenting (kepala).   Sudah masuk PAP.
•    Leopold IV  : 2/5
•    TBBJ        : 155 (34-11) = 3565 gr
•    His      : 3x / 10 menit, 45 detik
c)    Auskultasi
•    Frekwensi DJJ    : 132 x / menit, Reguler.
•    Puctum maksimum    : 2 jari di bawah pusat sebelah kiriibu.
6.    Genitalia
a)    Vulva dan Vagina
Terdapat Pengeluaran Blood show dan terdapat luka bekas jahitan
b)    Kelenjar Bartholini dan kelenjar Skene
Tidak ada Pembekakan, tidak ada rasa nyeri dan tidak ada pengeluaran.
c)    Pemeriksaan dalam
Atas indikasi untuk mengetahui pembukaan, dilakukan pukul: 20.30 WIB oleh: Bidan Destia
•    Vulva vagina            : Tidak ada kelainan
•    Portio                : Tebal lunak
•    Pembukaan            : 4 cm
•    Ketuban                : Utuh
•    Presentasi                : Kepala
•    Penurunan                : Station 0
•    Bagian menumbung        : Tidak ada
•    Molase                : Tidak ada

7.    Anus : Tidak terdapat hemoroid.
8.    Punggung dan pinggang
Normal, tidak terdapat lordosis, kifosis dan skeliosis.Terdapat nyeri di bagian pinggang
9.    Ekstremitas Atas dan Bawah
a)    Atas
•    Kebersihan            : Bersih, kuku pendek, warna kuku
 Kemerahan.
•    Lila                 : 27 cm
•    Oedema                : Tidak ada
•    Pergerakan dan kekuatan otot     : Normal, cukup kuat
•    Refleks bisep dan trisep        : Positif pada kedua tangan
b)    Bawah
•    Keadaan                 : Bersih, kuku kaki pendek dan warna  kuku kemerahan
•    Oedema                : Tidak ada
•    Varises                 : Tidak ada
•    Pergerakan dan kekuatan otot     : Normal, cukup kuat
•    Refleks patela             : Positif pada kedua kaki
B.    Pemeriksaan Penunjang ( Tidak dilakukan )

III. ANALISA
Diagnosa    :  G2P1A0, parturient 39 minggu kala I fase aktif, Janin hidup presentasi kepala intrauterine dalam keadaan normal

IV.    PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.Bahwa ibu dalam keadaan baik, tidak ditemukan kelainan pada hasil pemeriksaan  dan bayi dalam keadaan sehat. Ibu juga sudah masuk pada masa bersalin; Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan.
2.    Memberitahukan kepada ibu bahwa pembukaan sudah 4 cm dan ibu masih bisa berjalan atau duduk serta bisa miring kanan dan kiri, namun akan lebih baik jika ibu miring kiri; Ibu mengerti dengan yang dijelaskan dan ibu melakukan posisi miring kiri.
3.    Mengajarkan teknik relaksasi pada ibu. Teknik relaksasi dapat dilakukan  dengan menarik nafas panjang dari hidung saat ada mules dan mengeluarkannya perlahan – lahan melalui mulut, serta mengajarkan bagaimana cara mengalihkan perhatian ibu ke luar dari rasa nyeri yaitu dengan membubuhkan balsam atau kayu putih  pada punggung  dan pinggang ibu sambil dipijat untuk mengurangi rasa mules; Ibu tampak melakukan teknik relaksasi saat ada mules, suami tampak memijat  punggung dan pinggang ibu sambil mengajak ibu berdoa.
4.    Bersama keluarga memberikan asuhan sayang ibu. Asuhan sayang ibu berupa membantu ibu dalam perubahan posisi, menyarankan dan membantu ibu untuk minum, makan dan beristirahat di sela – sela kontraksi, menyarankan ibu untuk tidak menahan BAK dan sebagainya; ibu dalam posisi miring ke kiri, ibu minum teh manis ± 50 cc.
5.    Melakukan observasiDJJ, his, dan nadi setiap 30 menit, observasi suhu setiap 2 jam dan observasi air ketuban, pembukaan, penurunan kepala, dan tekanan darah setiap 4 jam; hasil terlampir dalam lembar observasi dan partograf.
6.    Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi,serta menyiapkan dan memastikan kelengkapan alat dan obat – obatan yang digunakan dalam proses persalinan. Yang disiapkan yaitu perlengkapan ibu dan bayi, partus set, hecting set dan obat – obatan; Perlengkapan ibu dan bayi, partus set, hecting set danobat – obatan sudah siap digunakan.


ASUHAN KEBIDANAN PADA KALA II

Hari / Tanggal        : ..................................
Jam             : ..............................
Pengkaji        : ...........................

I.    DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan sudah tidak kuat menahan mulesnya, ibu ingin mengedan.

II.    DATA OBJEKTIF
a.    Keadaan Umum  : gelisah        Kesadaran : composmentis
b.    Tanda-tanda vital : T: 110/80 mmHg    R:20x/menit
     N: 72x/menit        S:36,7˚C
c.    Pemeriksaan kebidanan
DJJ        : 142x/menit, Reguler           
His: 5x10’55”
Kandung kemih    : kosong
Genitalia:
d.    Genitalia
Perineum Menonjol, vulva dan anus membuka.
Pemeriksaan dalam.
Portio        : Tidak teraba
Pembukaan        : 10 cm
Ketuban        : pecah spontan berwarna jernih
Penurunan station    : +2
Tidak ada bagian menumbung

III.    ANALISA
A.    Diagnosa    :  G2P1A0, parturien 39 minggu kala II janin hidup tunggal presentasi kepala intrauterin dengan keadaan normal.


IV.    PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahukan ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi baik, pembukaan sudah lengkap, ibu sudah boleh mengedan. Ibu tampak bersiap – siap.
2.    Mengajarkan pada ibu teknik mengedan yang baik yaitu kedua tangan ibu berada di bawah lipatan lutut dan menarik paha kearah dada sejauh mungkin, kepala di tekuk hingga dagu menyentuh dada, mata dibuka dan melihat kearah perut. Saat ada his ibu dapat mengedan dengan terlebih dahulu menarik nafas panjang kemudian menahan dan menekannya kebawah tanpa ada suara di tenggorokan. Menganjurkan pada ibu untuk mengatur nafasnya dan minum di sela – sela his; Ibu dapat mengedan dengan benar. Ibu tampak mengatur nafasnya di antara kontraksi.
3.    Memberikan semangat pada ibu dan menyarankan pada keluarga untuk terus memberikan dukungan emosional pada ibu. Bersama keluarga memberikan asuhan sayang ibu dengan mengelap keringat ibu, membantu menjaga posisi ibu, memberi ibu minum dan sebagainya; Keluarga tampak menyemangati dan berdo’a, ibu tampak masih semangat. Ibu minum teh manis ± 100 cc.
4.    Meletakan handuk besih di atas perut ibu dan kain yang di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu. Mendekatkan dan membuka partu set, memakai sarung tangan serta menghisap oksitosin kedalam spuit; Kain dan handuk bersih telah di letakan. Alat – alat dan penolong telah siap.
5.    Melakukan pertolongan melahirkan bayi. Melakukan penilaian awal bayi baru lahir sambil meletakan di perut ibu, mengeringkan dan memasase; Bayi lahir spontan pada pukul 01.46WIB.Jenis kelamin laki-laki. Bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif tidak ada kelainan dan cacat.
6.    Mengecek ada tidaknya bayi kedua. Mengecek dengan meletakan tangan diatas fundus; Tidak ada bayi kedua.


ASUHAN KEBIDANAN PADA KALA III

Hari / Tanggal        : ....................
Jam             : .................
Pengkaji        : ................

I.    DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan sudah merasa senang karena bayinya sudah lahir. Ibu masih merasakan mules dan lemas.

II.    OBJEKTIF
1.    Bayi lahir spontan pada pukul 01.46 WIB.Jenis kelamin laki-laki. Bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif tidak ada kelainan dan cacat.
2.    Kesadaran : compos mentis
3.    Abdomen   : TFU sepusat, kontraksi baik, tidak ada bayi kedua, kandun      kemih kosong.
4.    Genitalia :Terdapat tali pusat di depan vulva.

III.    ANALISA
Diagnosa     :  P2A0, kala III

IV.    PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahu pada ibu dan menyuntikan oksitosin.Oksitosin yang diberikan 10 IU intra muscular pada 1/3 paha atas ibu bagian luar; Pada pukul 01.47 WIB oksitosin telah di berikan.
2.    Melakukan penjepitan dan pengguntingan tali pusat bayi, kemudian melakukan inisiasi menyusu dini. Penjepitan pertama dilakukan ± 5 cm dari pusat dan penjepitan ke dua ± 3 cm dari penjepitan pertama. Setelah dilakukan pemotongan bayi di taruh di dada ibu ;Tali pusat sudah terpotong. Bayi berada di atas dada ibu untuk dilakukan IMD.
3.    Melakukan penegangan tali pusat terkendali kemudian mengeluarkan plasenta. Tangan berada diatas uterus membundar, tali pusat memanjang di depan vulva dan terdapat semburan darah tiba – tiba;Pada pukul 01.55 plasenta lahir spontan,lengkap.
4.    Melakukan massase fundus uterus. Massase fundus uterus 15 kali dalam 15 detik, kemudian mengecek kelengkapan plasenta; Kontraksi baik. Kotiledon lengkap, selaput utuh, insersi tali pusat marginal


ASUHAN KEBIDANAN PADA KALA IV

Hari / Tanggal        : ........................
Jam             : ..............................
Pengkaji        : .......................

I.    DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan merasa lega karena proses persalinan sudah terlewat.

II.    DATA OBJEKTIF
1.    Bayi lahir spontan pada pukul 01.46 WIB. Jenis kelamin laki-laki. Bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif tidak ada kelainan dan cacat.
2.    Plasenta lahir spontan dan lengkap pukul 01.55 WIB.
3.    Kesadaran : Compos mentis
4.    Abdomen : TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan normal.
5.    Genitalia :terdapat laserasi jalanlahir derajat 2, perdarahan ± 150 ml.

III.    ANALISA
Diagnosa     :  P2A0, kala IV

IV.    PENATALAKSANAAN
1.    Memeriksa laserasi jalan lahir. Memeriksa dengan menggunakan kassa dan terdapat luka laserasi jalan lahir derajat 2; ibu sudah mengetahui bahwa ada terdapat laserasi jalan lahir
2.    Melakukan penjahitan luka laserasi derajat 2; prosedur dilakukan.
3.    Melakukan penilaian ulang kontraksi uterus dan perdarahan per vagina. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara memassase fundus uteri dan menyarankan untuk memberitahu petugas kesehatan bila uterusnya  terasa lembek; Uterus berkontraksi baik, perdarahan berkurang. Ibu dan keluarga dapat  memassase  fundus dengan benar, uterus keras.
4.    Memberikan  asuhan  sayang  ibu dengan cara menganjurkan ibu untuk makan atau minum, membersihkan badan ibu dan lingkungannya, mengganti baju ibu, serta menyarankan pada ibu untuk tidak menahan BAK atau BAK paling lama 2 jam sekali agar tidak menghambat kontraksi rahim sambil mengajarkan cara merawat kemaluan dengan benar. Ibu juga sebaiknya berjalan ke kamar mandi sendiri untuk mempercepat proses kembalinya organ reproduksi; Ibu tampak bersih dan nyaman, ibu minum ½ gelas air teh manis. Ibu dapat mengulangi penjelasan yang diberikan dengan benar.
5.    Membersihkan alat – alat dengan prisip pencegahan infeksi. Semua alat bekas pakai direndam di larutan klorin 0,5% selama 10 menit; Alat – alat dalam proses dekontaminasi.
6.    Memberikan antibiotik amoxcicilin 500 mg 3x1 peroral, asam mefenamat 3x1 peroral dan menyarankan agar ibu terus mengkomsumsi tablet Fe 1x1; obat telah diberikan
7.    kebidanan intranatal care didokumentasikan; melakukan pendokumentasi asuhan  kebidanan intranatal pada Ny. S telah selesai.


3.1.2 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 1 JAM BAYI NY.S

Tanggal pengkajian    : 20 September 2011            Pukul : 02.46  WIB
Tempat        : .....................
Pengkaji         : .................

I.    DATA SUBYEKTIF

A.    Identitas/Biodata
Nama                : Bayi Ny. S
Umur                : 1 jam
Tanggal/jam lahir        : ...................... /Pukul01.46 WIB
Jenis Kelamin            : Laki-laki   
Berat Badan            : 3000gr
Panjang Badan        : 51 cm
Lingkar dada             : 31cm
Lingkar kepala         : 34 cm
Anak ke            : 2

B.    Status Kesehatan
1.    memberikan suntikan vitamin K yang berguna untuk mencegah terjadinya perdarahan pada bayi dan diberi salap mata untuk mencegah adanya infeksi pada mata bayi.


Keadaan Bayi Baru Lahir
Nilai APGAR SCORE 7:9       
    Tanda    0    1    2    Jml
nilai
Mnt

Ke 1    Frekuensi jantung
Usaha bernafas
Tonus otot
Refleks
Warna    [] tak ada
[] tak ada
[] lumpuh
[] tak bereaksi
[] biru/pucat        []< 100
[√]lambattak teratur
[] fleksi sedikit
[] gerakan sedikit
[]tubuh kemerahan Tangan & kaki            [√] >100
[] menangis kuat
[] gerakan aktif
[√] menangis
[√] kemerahan    7
Mnt

Ke 2    Frekuensi jantung
Usaha bernafas
Tonus otot
Refleks
Warna    [] tak ada
[] tak ada
[] lumpuh
[] tak bereaksi
[] biru/pucat            []< 100
[] lambat tak teratur
[√]fleksi sedikit
[] gerakan sedikit
[] tubuh kemerahan Tangan & kaki            [√]> 100
[√] menangis kuat
[] gerakan aktif
[√] menangis
[√] kemerahan    9

II.    ANALISA
Diagnosa     : Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 jam dengan keadaan normal.  

III.    PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahukan pada orang tua bayi mengenai hasil pemeriksaan, bahwa bayinya normal dalam keadaan sehat dantidak ada kelainan ; keluarga mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2.    Informed consent kepada orang tua bayi untuk memberikan suntikan vitamin K yang berguna untuk mencegah terjadinya perdarahan pada bayi dan diberi salap mata untuk mencegah adanya infeksi pada mata bayi ;ibu bayi mengetahui manfaat pemberian vitamin K dan salap mata, serta mengizinkan dilakukan penyuntikan pada bayinya ;Vitamin K diberikan secara IM dengan dosis 0,1 cc dan salep mata telah diberikan
3.    Membersihkan darah yang masih menempel di badan bayi, serta mengganti popok dan pakaian bayi dengan yang bersih; Bayi mengenakan pakaian bersih.
4.    Memberikan lampu penghangat untuk tetap menjaga kehangatan bayi ; lampu diberikan dan bayi tidak hipotermi.

3.1.3ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL 6 JAM PADA NY.SP2A0
DENGAN KEADAAN NORMAL

Tanggal Pengkajian    : ............................
Jam            : ...........................
Tempat            :  ...................
Pengkaji            : .......................

A.    DATA SUBJEKTIF
1.    Keluhan Utama
Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya, ibu mengatakan masih merasakan mules
2.    Pengetahuan ibu tentang  masa Nifas
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang masa nifas yaitu masa sesudah melahirkan namun ibu belum mengetahui tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas
3.    Respon ibu dan keluarga terhadap kelahiran bayi
Ibu dan keluarga merasa senang dengan kelahiran bayi, dan keluarga ikut membantu dalam merawat bayi ibu
4.    Pola Nutrisi, Eliminasi, dan Istirahat
a)    Makan terakhir           
•    Jenis                : Nasi, lauk pauk, sayuran
•    Minum terakhir            : Teh manis ½ Gelas
b)    Eliminasi
•    BAB terakhir            : Ibu mengatakan belum BAB
•    BAK terakhir            : 1x
c)    Istirahat atau tidur terakhir
•    Istirahat                : 3-4 jam
•    Tidur                : 3 jam


B.    DATA OBJEKTIF
1.    Pemeriksaan Fisik
a)    Keadaan Umum    : Baik   
b)    Kesadaran    : Composmentis
c)    Status Emosional    : Stabil
d)    Tanda-tanda Vital
•    Tekanan Darah    : 120/70 mmHg
•    Nadi        : 84x/menit
•    Pernafasan        : 22x/menit
•    Suhu        : 37,5o c
e)    Kepala dan Leher
•    Wajah        : Tidak Edema
•    Mata        : Konjungtiva merah muda, sclera putih
•    Mulut dan Gigi    : Tidak Stomatitis, dan tidak Caries
•    Leher
Kel. Tiroid        : Tidak ada Pembesaran
KGB        : Tidak ada Pembengkakan
Vena Jugularis    : Tidak ada Peningkatan
f)    Payudara (Kanan dan kiri)
•    Bentuk, Kesimetrisan        : Simetris
•    Areola Mammae            : Hiperpigmentasi
•    Putting Susu            : Menonjol
•    Colostrums            : ada
•    Retraksi/Dimpling            : tidak ada
•    Massa                : tidak ada
•    Pembesaran Pembuluh Limfe    : tidak ada
g)    Abdomen
•    Inspeksi
Bekas Luka        : tidak ada
Striae Gravidarum    : ada (normal)
•    Palpasi
TFU            : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus        : Baik
Kandung kemih        : Kosong
h)    Ekstremitas Atas (Kanan dan kiri)        
•    Kesimetrisan    : Simetris   
•    Edema        : Tidak ada       
•    Kuku        : Bersih,tidak pucat
i)    Ekstremitas Bawah (Kanan dan kiri)
•    Kesimetrisan    : Simetris   
•    Edema        : Tidak ada       
•    Kuku        : Bersih    
•    Varices        : Tidak ada    
•    Reflex Patella    : (+)       
j)    Genetalia luar (Inspeksi)
•    Tukak/Luka        : Tidak ada
•    Varices            : Tidak ada
•    Pengeluaran Lochea    : Lochea rubra
•    Perdarahan            : 2x Ganti Pembalut dalam 6 jam
k)    Anus                               : Tidak Haemorroid

C.    ANALISA DATA
Diagnosa   : P2A0 Postpasrtum 6 jam dengan kondisi norma.

D.    PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik   
:Ibu merasa senang setelah mengetahui bahwa ibu dalam keadaan baik
2.    Memberitahu ibu bahwa mules yang ibu rasakan adalah normal dan memberitahu ibu untuk melakukan masasse uterus pada saat uterus tidak teraba dan lembek :Ibu mengerti dan akan melakukan apa yang dianjurkan oleh bidan
3.    Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti: perdarahan yang berlebihan dari jalan lahir. Pusing yang hebat, gangguan penglihatan, kontraksi, payudara bengkak, demam yang tinggi. : ibu sudah mengerti tentang tanda-tanda bahaya dan mengatakan akan segera memberitahu petugas kesehatan apabila terdapat tanda-tanda bahaya tersebut.
4.    Memberikan konseling kepada ibu untuk mobilisasi dini yaitu dengan cara bangun dari tempat tidur dan berjalan ke kamar mandi untuk buang air kecil supaya aliran darah lancar dan otot-otot perut kembali normal; ibu mengerti dan sudah berjalan serta ke kamar mandi untuk buang air kecil dengan didampingi oleh suaminya.: Ibu mengerti dan akan melaksanakannya
5.    Memberitahu ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya sesering mungkin dan memberikan konseling tentang pemberian ASI Ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan pendamping : ibu mengerti dan akan memberikan ASI kepada bayinya sesering mungkin
6.    Memberi KIE pada ibu tentang personal hygiene yaitu dengan menganjurkan ibu untuk merawat dan menjaga kebersihan perineum dan vulva yaitu dengan cara menganjurkan ibu untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelamin serta menganjurkan kepada ibu untuk membersihkan vulvanya setiap habis BAK maupun BAB dengan air dingin dari arah depan ke belakang dan dikeringkan menggunakan handuk atau tissue serta memberitahukan ibu untuk sering mengganti pembalut dengan yang baru apabila dalam 4 atau 6 jam pembalut sudah penuh; ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran yang diberikan.: Ibu mengerti dan akan melaksanakanya.
7.    Memberitahu ibu tentang cara perawatan tali pusat yaitu dengan cara, tali pusat tidak perlu diberikan betadine ataupun alcohol tetapi cukup dengan dibersihkan pada saat memandikan bayi dengan sabun dan membungkus tali pusat dengan kassa: ibu mengerti tentang perawatan tali pusat dan mengatakan akan melakukannya
8.    Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi : ibu mengatakan akan menjaga kehangatan bayinya
9.    Memberikan ibu Fe 10 tablet dengan kandungan zat besi untuk menambah darah pasca salin yang isinya 60mg diminum 1x1 pada malam hari sebelum ibu tidur, dan asam mefenamat apabila ibu merasakan adanya nyeri.: ibu mengerti dan akan meminum obat yang diberikan oleh bidan



3.1.4 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 6 JAM
PADA BAYI NY.S

Tanggal pengkajian    : .........................        

Pukul : ...................
Pengkaji         : .........................

I.    DATA SUBYEKTIF
By. Ny.S sudah mau menyusu sejak jam 02.00 WIB.

II. DATA OBYEKTIF
1.    Tanda-tanda Vital
Nadi : 130x/menit        Respirasi : 48 x/menit
Suhu : 36,6 ⁰C
2.    Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda.
3.    Pernafasan reguler dan bunyi nafas normal, tidak ada wheezing.
4.    Tali pusat bersih dan tidak mengalami perdarahan
5.    Eliminasi : BAB 1 kali dan BAK3 kali

III. ANALISA
Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6  jam dengan kondisi normal.
IV.    PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada orang tua bayi bahwa kondisinya dalam keadaan baik-baik saja ; orang tua bayi mengetahui hasil pemeriksaannya.
2.    Memandikan dan mengganti pakaian bayi dengan pakaian bersih dan kering; bayi sudah dimandikan dan menggunakan pakaian bersih dan kering.
3.    Memberikan imunisasi Hb O secara IM di 1/3 paha luar sebelah kanan bayi; imunisasi telah diberikan.
4.    Menjaga kehangatan bayi dengan membungkus bayi menggunakan kain bersih ; bayi dibungkus dan tetap hangat.
5.    Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayinya; bayi mau menyusu
6.    Menganjurkan kepada ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin minimal setiap 2-3 jam sekali; ibu mau menuruti yang dianjurkan
7.    Memberi KIE kepada ibu tentang perawatan tali pusat agar tetap menjaga tali pusat selalu bersih dan kering, dan membungkus tali pusat hanya menggunakan kasa kering dan bersih tanpa menggunakan alkohol dan betadin; ibu mengerti dan akan melakukan yang dianjurkan
8.    Menjadwalkan kunjungan ulang kepada ibu 1 minggu kedepan untuk dilakukan imunisasi BCG pada bayi; ibu setuju dan akan membawa bayinya ke BPM



3.1.5 ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL 7 HARI PADA NY. S

Tanggal                : ............................
Pukul                    : ...................

Pengkaji                :..................

I.    DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan keadaannya baik, tidak ada keluhan, dan ASI dapat keluar dengan lancar

A.    DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
        2. Tanda-tanda bahaya
            a. Kelelahan, sulit tidur                        : Tidak
            b. Demam                            : Tidak   
            c. Nyeri atau panas saat BAK                    : Tidak
            d. Sembelit                            : Tidak
            e. Haemoroid                            : Tidak
            f. Sakit kepala terus menerus                    : Tidak
            g. Nyeri Abdomen                        : Tidak
            h. Cairan vagina yang berbau busuk                : Tidak
            i. Pembengkakan pada putting susu, dan lecet pada putting    : Tidak
            j. Kesulitan dalam menyusui                    : Tidak
            k. Kesedihan                            : Tidak


3. Pola Kehidupan sehari-hari         :
Tabel 1.3 pola kehidupan sehari-hari
1. Pola nutrisi
•    Frekuensi
•    Macam
•    Jumlah
•    Pantangan
•    Keluhan
•    Vitamin    Makan
3-4x/sehari
Nasi, lauk pauk,sayuran
1porsi 1x makan
Tidak ada
Tidak ada
Fe,   
•    Frekuensi
•    Macam
•    Jumlah
•    Pantangan
•    Keluhan
•    Vitamin    Minum
7-8 gelas /Sehari
Air putih,susu
1 gelas
Tidak ada
Tidak ada
   
2. Pola Eliminasi
•     Frekuensi
•    Warna
•    Konsistensi    BAB
1x /sehari
Khas
Lunak, padat
•    Frekuensi
•    Warna
•    Konsistensi    BAK
3-4x/sehari
Coklat
Cair
3. Personal Hygiene
•    Mandi
•    Gosok Gigi
•    Vulva Hygiene
•    Mengganti Pakaian   
2x  /sehari
3x / sehari
4-5x /sehari
2x /sehari
4. Gaya Hidup
•    Merokok
•    Minuman Keras   
Tidak Merokok
Tidak Meminuman keras
5. Aktivitas
•    Kegiatan sehari-hari
•    Istirahat/Tidur
•    Seksualitas   
Pekerjaan IRT

± 2-3 jam/sehari
Belum melakukan


4. Rencana alat kontrasepsi
    Untuk selanjutnya ibu berencana untuk menggunakan KB suntik 3 bulan.
    B.     DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum        : Baik   
Kesadaran            : Composmentis
b. Status Emosional    : Stabil
c. Tanda-tanda Vital
•    Tekanan Darah    : 110/80 mmHg
•    Nadi        : 85x/menit
•    Pernafasan        : 21x/menit
•    Suhu        : 36 o c
d. Kepala dan Leher
•    Wajah        : Tidak edema
•    Mata        : Konjungtiva merah muda, sclera putih
•    Mulut dan Gigi    : Tidak Stomatitis, dan tidak Caries
•    Leher
Kel. Tiroid    : Tidak ada Pembesaran
KGB        : Tidak ada Pembengkakan
Vena Jugularis    : Tidak ada Peningkatan
e. Payudara (Kanan dan kiri)
•    Bentuk, Kesimetrisan        : Simetris
•    Areola Mammae            : Hiperpigmentasi
•    Putting Susu            : Menonjol
•    Lecet pada putting susu        : Tidak ada
•    Colostrums            : ada
•    Retraksi/Dimpling            : tidak ada
•    Massa                : tidak ada
•    Pembesaran Pembuluh Limfe    : tidak ada

f. Abdomen
•    Inspeksi
Bekas Luka            : tidak ada
•    Palpasi
TFU                : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus            : Baik
Kandung kemih            : Kosong
g. Ekstremitas Atas (Kanan dan kiri)         
•    Kesimetrisan            : Simetris   
•    Edema                : Tidak ada   
•    Kuku                : Bersih,tidak pucat
h. Ekstremitas Bawah (Kanan dan kiri)        
•    Kesimetrisan            : Simetris       
•    Edema                : Tidak ada   
•    Kuku                : Bersih
•    Varices                : Tidak ada
•    Reflex Patella            : (+)   
i. Genetalia luar
•    Inspeksi
Tukak/Luka            : Tidak ada
Varices                : Tidak ada
Pengeluaran Lochea        : Lochea Sanguilenta
j. Anus                                   : Tidak Haemorroid

C.  ANALISA DATA
Diagnosa    : P2A0 Postpartum 6 hari dengan keadaan normal

D. PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik : Ibu merasa senang setelah mengetahui bahwa ibu dalam keadaan baik
2.    Memberitahu ibu untuk menjaga pola istirahat ibu, minimal 8 jam dalam sehari dan menganjurkan kepada ibu pada saat bayi tidur ibu juga ikut tidu : Ibu mengerti dengan penjelasan yang sudah diberikan dan akan
    menjaga Pola istirahatnya
3.    Memberitahu ibu untuk menjaga kebersihan vulva vagina, dan sesering mungkin untuk menganti celana dalam dan pembalut, serta membersihkan daerah vulva vagina hingga kering pada saat mencebok.: Ibu mengerti dan akan melakukan apa yang dianjurkan oleh bidan
4.    Memberitahu ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya sesering mungkin dan memberikan konseling tentang pemberian ASI Ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan pendamping : ibu mengerti dan akan memberikan ASI kepada bayinya sesering mungkin
5.    Memberitahukan ibu bahwa akan dilakukan kunjungan kerumah ibu pada tanggal    1 Oktober 2012 : ibu mengerti dan merasa senang bahwa akan dilakukan kunjungan rumah pada tanggal



3.1.6 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 7 HARI
PADA BAYI NY.S

Tanggal pengkajian    : 09 Oktober  2012

Jam            : 09.00 WIB
Tempat         : ..................

Pengkaji         :...............

I.    DATA SUBJEKTIF :
•    Ibu mengatakan bayi tidak ada keluhan dan bayi menyusu kuat
•    Ibu mengatakan bayi tidak ada tanda bahaya seperti sulit bernafas,kuning dll.
•    Ibu mengatakan bayi  BAK / BAB normal

II.    DATA OBJEKTIF :
1.    Tanda-tanda vital :
Nadi     : 130 x/menit        Suhu : 36,7⁰C
Respirasi : 40 x/menit
2.    Berat badan bayi : 3100 gram
3.    Panjang badan bayi : 51 cm
4.    Pergerakan nafas normal, tidak ada wheezing
5.    Tali pusat telah lepas
6.    Eliminasi BAK 3x dan BAB 2x

III.    ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 7 hari dengan keadaan normal.

IV.    PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayi dalam keadaan normal; ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2.    Memberikan imunisasi Hb O kepada bayi seperti yang telah direncanakn minggu lalu; imunisasi telah diberikan
3.    Infomed consent kepada ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya, dengan cara membungkus bayi dengan kain kering,segera mengganti jika kain/pakaian bayi basah, tidak menidurkan bayidi tempat yang dingin atau jendela terbuka serta bayi menggunakan pakaian lengkap dengan kaos kaki; ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4.    Melakukan observasi tanda-tanda bayi sakit berat, seperti tidak dapat menyusu, kejang, tidak sadar, napas cepat >60 x/menit, merintih, ada tarikan dada bawah, tampak biru pada ujung jari tangan/kaki/bibir, badan bayi kuning, kaki dan tangan terasa dingin atau bayi demam. ibu atau keluarga dapat segera membawa bayi ke tempat pelayanan kesehatan apabila ada salah satu tanda tersebut dimiliki oleh bayi; bayi dalam keadaan normal dan tidak ada tanda bahaya pada bayi.
5.    Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya bayi baru lahir, yaitu kejang, malas menyusu, diare, nafas cepat atau lambat. Ibu mengetahuinya.


3.1.7 ASUHAN KEBIDANAN NIFAS 2 MINGGU PADA NY.S  P2A0

Tanggal pengkajian    : 17 Oktober 2012

Tempat pengkajian    : Rumah Pasien
Pengkaji                     :......................

I.    DATA SUBYEKTIF   
Ibu mengatakan bahwa dirinya dalam keadaan baik.

A.     DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah merasa lebih baik, dan tidak ada keluhan
        2. Tanda-tanda bahaya
a)    Kelelahan, sulit tidur                : Tidak
b)    Demam                        : Tidak   
c)    Nyeri atau panas saat BAK            : Tidak
d)    Sembelit                        : Tidak
e)    Haemoroid                        : Tidak
f)    Sakit kepala terus menerus            : Tidak
g)    Nyeri Abdomen                    : Tidak
h)    Cairan vagina yang berbau busuk            : Tidak
i)    Pembengkakan dan lecet pada putting susu    : Tidak
j)    Kesulitan dalam menyusui            : Tidak
k)    Kesedihan                        : Tidak

B.    DATA OBJEKTIF
1.    Pemeriksaan Fisik
a)    Keadaan Umum        : Baik       
Kesadaran            : Composmentis
b)    Status Emosional        : Stabil
c)    Tanda-tanda Vital
•    Tekanan Darah    : 120/80 mmHg
•    Nadi            : 80x/menit
•    Pernafasan        : 20x/menit
•    Suhu            : 36,6 o c
d)     Payudara (Kanan dan kiri)
•    Bentuk, Kesimetrisan        : Simetris
•    Areola Mammae        : Hiperpigmentasi
•    Putting Susu            : Menonjol
•    Lecet pada putting susu    : Tidak ada
•    Pengeluaran ASI        : ada
•    Retraksi/Dimpling        : tidak ada
•    Massa                : tidak ada
•    Pembesaran Pembuluh Limfe    : tidak ada
e)    Abdomen
•    Inspeksi
Bekas Luka            : tidak ada
•    Palpasi
TFU                : Tidak teraba
Kandung kemih        : Kosong   
f)    Genetalia luar
•    Inspeksi
Tukak/Luka            : Tidak ada
Varices            : Tidak ada
Pengeluaran Lochea        : Lochea serosa
g)    Anus                               : Tidak Haemorroid

C.    ANALISA DATA
Diagnosa     : P1A0 Postpasrtum 2 minggu dengan keadaan norma

D.    PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik     :Ibu merasa senang setelah mengetahui bahwa ibu dalam keadaan baik
2.    Memberitahu ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya sesering mungkin dan memberikan konseling tentang pemberian ASI Ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan pendamping : ibu mengatakan akan memberikan ASI kepada bayinya sesering mungkin
3.    Menjelaskan kepada ibu dan suami macam-macam, kekurangan dan kelebihan masing-masing alat kontrasepsi dan menganjurkan kepada ibu untuk menggunakan KB yang efektif yaitu KB IUD yang dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama dan tidak mengganggu sistem hormon dalam tubuh ibu dan tidak akan mengganggu prosuksi ASI ibu: ibu dan suami mengerti dan akan mendiskusikan terlebih dahulu mengenai KB yang akan digunakan ibu.
4.    Mengingatkan ibu untuk mengunjungi Puskesmas saat usia bayi 1 bulan yaitu tanggal 26Oktober 2012 untuk dilakukan imunisasi BCG dan Polio 1
: Ibu bersedia untuk mengunjungi Puskesmas tanggal 26Oktober 2012 untuk dilakukan imunisasi BCG dan Polio 1. 

3.1.8 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 2 MINGGU PADA
BAYI NY.S

Tanggal pengkajian    : 17 Oktober 2012
Tempat         : Rumah pasien
Pengkaji        : ............................

I.     DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan bahwa mata bayinya masih mengeluarkan kotoran, poses menyusui berjalan lancar.

II.    DATA OBYEKTIF
1.    BB: 3800 gram
2.    TTV:S: 36,7°C        N: 123x/menit       R: 43x/menit
3.    Mata        :Terdapat kotoran pada mata bagian kanan dan sklera matakiri berwarna putih dengan konjungtiva berwarna merah muda.
4.    Telinga    : Tidak terdapat pengeluaran dan tidak ada nyeri tekan.
5.    Hidung:  Tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak adapengeluaran.

III.    ANALISA
Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 minggu dengan kondisi baik.
 
IV.    PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaanbahwa bayinya dalam keadaan baik; ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2.    Memberitahu ibu untuk memijit daerah hidung dan mata  untuk mempercepat proses terbukanya saluran pembuangan air mata; ibu mengerti dan akan melakukannya
3.    Menjadwalkan kunjungan ulang pada ibu untuk dilihat perkembangan keadaan ibu dan bayinya tanggal 03 November  2012; Ibu mengerti dan akan datang untuk kunjungan ulang
 

3.1.9 ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL 6 MINGGU PADA NY.S

Tanggal pengkajian    : 24 November 2012,  pukul : 16.00 WIB
Tempat        : Rumah ...........

Pengkaji        : ......................

A.    DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Ibu mengatakan Belum memakai KB 

B.    DATA OBYEKTIF
1.    Keadaan umum      : Baik   
Kesadaran         : Composmentis
2.    Tanda-tanda vital   
TD             : 110/80 mmHg    Nadi  : 78x/menit
Respirasi         : 20x/Menit        Suhu  : 36,2ᵒC
3.    Mata             : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
4.    Payudara        : Tidak ada pembengkakan, pengeluaran ASI
            baik,frekuensi pemberian ASI setiap bayi
            menginginkannya.
5.    Abdomen         : Tidak teraba.
6.    Ekstremitas        : Tidak ada oedema, tidak ada tanda tromboplebitis.
7.    Vulva/Vagina     : Tidak ada pembengkakan, tidak ada hematom,
            pengeluaran lochea alba banyaknya normal, luka
            jahitan sudah kering dan tidak ada tanda-tanda
            infeksi.

C.    ANALISA
Diagnosa    : P2A0 postpartum 6 minggu dengan keadaan ibu baik.

D.    PENATALAKSANAAN
1.    MeMberitahukan hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dalam keadaan normal (baik) : ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2.    Mengingatkan ibu tentang kebutuhan nutrisi yaitu dengan menganjurkan ibu untuk makan makanan yang mengandung gizi seimbang dan banyak minum ± 3 liter per hari untuk pemulihan dan untuk memperbanyak produksi ASI ibu : ibu mengerti dengan konseling yang telah diberikan dan akan banyak makan sayur dan buah.
3.    Mengingatkan ibu untuk istirahat cukup, dan menghindari stress: ibu akan berusaha istirahat cukup, dan menghindari stress.
4.    Mengingatkan ibu untuk segera memilih jenis kontrasepsi yang akan digunakannya, dan merekomendassikan untuk memakai IUD karena IUD memiliki keefektivan yang tinggi dan panjang
5.    Mengingatkan ibu tentang cara menjaga kehangatan, kebersihan dan kenyamanan bayi dan menyusui bayi setiap bayi menginginkannya : ibu masih mengingat tentang cara menjaga kehangatan bayi, cara merawat bayi dan menyusui bayi.
6.    Melakukan pendokumentasian: dokumentasi telah selesai.
7.    Mengakhiri kunjungan dan mengingatkan ibu untuk datang kembali bila terdapat keluhan:  ibu akan datang bila terdapat keluhan.


4.1 Asuhan Kebidanan Pada Neonatus 6 minggu

Tanggal    : 24 November 2012 pukul: 16.00
Tempat    : Rumah ........

Pengkaji    : ......................

A.    DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan bayinya baik dan tidak ada keluhan.
Ibu mengatakan masih menyusui ASI pada bayi

B.    DATA OBYEKTIF
1.    Keadaan umum : Baik   
2.    TTV        : BJA : 140x/menit         R :44x/Menit                    S: 36ᵒC
3.    Kepala         : Sutura datar.
4.    Mata         : Konjungtiva bewarna merah muda,sclera putih,                 tidak  terdapat kotoran.
5.    Leher         : Tidak ada pembengkakan.
6.    Abdomen         : Tidak ada pembengkakan saat menangis.
7.    Gerakan         : Aktif
8.    Kulit         : Tidak ikterik, tidak ada tanda sianosis.
9.    Menyusui        : Sering menyusui
b)    ANALISA
Diagnosa    : Neonatus cukup bulan sesuai dengan masa kehamilan usia 6 minggu dengan keadaan normal.
c)    PENATALAKSANAAN
1.    Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwa kondisi bayi dalam keadaan baik. ; ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2.    Mengingatkan ibu tentang cara menjaga kehangatan, kebersihan dan kenyamanan bayi dan menyusui bayi setiap bayi menginginkannya : ibu masih mengingat tentang cara menjaga kehangatan bayi, cara merawat bayi dan menyusui bayi.
3.    Mengingatkan ibu untuk melakukan imunisasi BCG dan polio 1 pada bayi sebelum bayi berumur 2 bulan, ibu dapat mendatangi bidan desa ataupun datang ke puskesmas untuk melakukan imunisasi pada bayiny : ibu mengatakan bayinya sudah di imunisasi BCG dan polio 1 di bidan desa.
4.    Melakukan pendokumentasian : dokumentasi sudah dilakukan.
5.    Mengakhiri kunjungan dan mengucapkan terima kasih.