Hari / Tanggal : 10 Maret 2014
Jam : 15.15 WIB
Pengkaji : Mahasiswi STIKes Rajawali
Tempat : Perinatologi
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama : By. I
Umur : 0 Jam
Tanggal/Jam Lahir: 10 Maret 2014 Jam : 15.15 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan Lahir : 2800 Gram
Panjang Badan : 51 Cm
Anak Ke : satu
Usia Kehamilan : 39 Minggu
B. Identitas Orang Tua
Ibu Suami
Nama : Ny. I Nama Suami : Tn. Z
Umur : 19 Tahun Umur : 24 Tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa: Sunda/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Gol. Darah : - Gol. Darah : -
Alamat : Kp. Cibandi Rt/Rw 05/03 Bantar kalong, Sukabumi
C. Status Kesehatan
1. Bayi lahir tanggal : 10 Maret 2014 Jam : 15.15 WIB
2. Riwayat persalinan bayi
a. Jenis Persalinan : Vacum Ekstraksi
b. Ditolong Oleh : Bidan
c. Lamanya Persalinan : 45 menit
d. Ketuban Pecah : Spontan, berwarna Mekonium
e. Komplikasi
- Ibu : tidak ada
- Bayi : tidak ada
3. Riwayat laktasi : ibu mengatakan bayi belum di beri ASI
4. Riwayat Eliminasi
a. BAB : belum
b. BAK : belum
II. DATA OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Bayi Baru Lahir
Bayi lahir spontan menangis, tonus otot kuat lemah, pergerakan aktif, warna kulit kemerahan, nilai APGAR: 5/7
2. Antropometri
a. Berat badan : 2800 gram
b. Panjang badan : 51 cm
c. Suhu Tubuh : 36,8 °C
d. Lingkar kepala : 34 cm
e. Lingkar dada : 32 cm
3. Tanda-tanda vital
BJA : 140x/menit, R : 40x/menit, S : 36,8 °C
4. Kepala
a. Inspeksi
Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, warna hitam
b. Palpasi
Ubun-ubun datar, tidak ada pembengkakan; sutura, molase : tidak ada; caput succedaneum : ada, cephal haematom : tidak ada; lingkar kepala : 34 cm
5. Mata
a. Inspeksi
Bentuk simetris; tidak ada tanda-tanda infeksi dan perdarahan; kelopak mata terbuka; sclera tidak ikterik; konjungtiva tidak anemis
6. Telinga
a. Inspeksi
Letak antara mata dan telinga sejajar; kedua telinga simetris; tidak ada pengeluaran.
7. Hidung
a. Inspeksi
Bentuk hidung simetris; bersih; tidak ada pergerakan cuping hidung dan pengeluaran lendir.
8. Mulut
a. Inspeksi
Bentuk bibir simetris; tidak ada kelainan pada bibir dan langit-langit; bibir tidak sianosis
9. Leher
a. Inspeksi
Tidak terdapat pembengkakan
b. Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe.
10. Dada
a. Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan dan retraksi, putting susu sejajar dan simetris.
b. Palpasi
Tidak ada pengeluaran, lingkar dada 34 cm
c. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler 40x/menit, dan irama jantung reguler 140x/menit,
11. Bahu, Lengan dan Tangan
a. Inspeksi
Bentuk simetris antara kedua tangan, gerakan normal dan aktif, jumlah jari 5 pada setiap tangan
b. Palpasi
Refleks grasping positif pada kedua tangan
12. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk datar, konsistensi lembek saat diam, benjolan tali pusat saat menangis tidak ada, perdarahan tali pusat tidak ada, benjolan tidak ada.
13. Genetalia
a. Inspeksi
Labia mayora sudah menutupi labia minora
b. Palpasi
Tidak ada pengeluaran cairan.
14. Tungkai dan kaki
a. Inspeksi
Bentuk simetris antara kedua kaki, pergerakan normal dan aktif, jumlah jari 5 pada setiap kaki.
15. Punggung dan anus
a. Inspeksi
Tidak ada pembengkakan, tidak ada spina bifida, anus berlubang, BAB belum keluar dari setelah lahir.
16. Kulit
a. Inspeksi
Keadaan masih kotor, terdapat verniks, warna kulit kemerahan, verniks ada pada lipatan paha dan ketiak, lanugo ada pada wajah lengan dan punggung, tanda lahir tidak ada, tanda mongol ada sedikit pada bokong.
17. Reflek pada bayi
a. Reflek Labirin: Positif
Dengan menyentuh kelopak mata jika mata bayi tertutup. Ev; mata bayi mengedip
b. Reflek Rooting: Positif
Dengan menyentuh sudut mulut bayi atau garis tengah bibir menggunakan jari telunjuk. Ev; bayi mengikuti arah jari telunjuk.
c. Reflek Sucking: Positif
Dilakukan pada saat bayi akan menyusu dan meletakan dot di dalam mulut bayi. Ev; bayi menghisap kuat.
d. Reflek Swallowing: Positif
Dengan mengamati bayi pada saat menyusui Asi di telan atau dimuntahkan kembali. Ev; bayi menelan Asi dengan baik.
e. Reflek Tonik neck: Positif
Dengan mengangkat kedua bahu bayi, dan melihat kepala bayi menahan pada saat bahu bayi di angkat. Ev; ada tahanan pada saat bahu bayi di angkat.
f. Reflek Grasping: Positif
Dengan meletakan jari di telapak tangan bayi dari sisi ulnar. Ev; bayi menggenggam.
g. Reflek Moro: Positif
Dengan menimbulkan bunyi yang keras atau sentuhan yaitu dengan bertepuk tangan di sekitar tubuh bayi, dan bayi akan secara reflek menggerakan seluruh badan seperti orang yang kaget.
h. Reflek Babynski: Positif
Dengan menyentuh telapak kaki bayi sepnjng tepi terluar di mulai dari tumit. Ev; jari kaki terlihat mengembang dan jari kaki dorso fleksi.
i. Reflek Walking: Negatif
Dengan menyentuh kaki bayi pada bidang datar, maka bayi akan bergerak seperti berjalan ke atas dan ke bawah. Ev; bayi tidak menggerakkan kedua kaki, karena reflek walking itu akan muncul ketika bayi berusia 1-2 bulan.
B. Data Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.
III. ANALISA
a. Diagnosa : neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 0 jam, dalam keadaan normal
b. Masalah : Tidak Ada
c. Kebutuhan :
1. Jaga kehangatan
2. Asuhan 1 jam bayi baru lahir.
3. Pemberian ASI.
IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal 10 Maret 2014, jam : 15.20 WIB
1. Menjaga kehangatan bayi dengan membungkus bayi menggunakan pernel bersih dan kering, lalu membawa bayi ke infarm warmer; warna kulit bayi mulai memerah
2. Mengatur kepala bayi sedikit ekstensi agar jalan nafas bayi tidak terhambat; bayi bernafas dengan spontan
3. Menghisap lendir di mulut bayi dan hidung bayi; lendir terhisap dan bayi mulai menangis spontan.
4. Mengeringkan kulit bayi dengan pernel kering dan bersih, lalu membersihkan kulit bayi menggunakan baby oil; kulit bayi kemerahan, tonus otot kuat, dan bayi menangis kuat.
5. Mengatur kembali posisi bayi menjadi setengah ekstensi.
6. Melakukan pemeriksaan HR dan Respirasi.
EV :BJA: 140 x/menit, R: 40 x/menit.
7. Memberikan salep mata gentamicin 1 % pada kedua mata bayi dan
menyuntikkan Vit K 0,1 cc dibagian paha kiri.
8. Melakukan antropometri, seperti:
a. Berat badan : 2800 gram
b. Pepanjang badan : 51 cm
c. Lingkar kepala : 34 cm
d. Lingkar dada : 32 cm
e. LILA : 11 cm
9. Memakaikan bayi baju, sarung tangan dan sarung kaki, pernel dan topi.
10. Mengantarkan bayi keruangan perinatologi.
11. Melakukan pendokumentasian.
ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL 6 JAM
Tanggal pengkajian : 10-03-2014
Pengkaji : Mahasiswa Stikes Rajawali
I. DATA SUBYEKTIF
Bayi tidak menunjukan tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir, seperti demam, tidak menangis, tidak mau menyusu, kejang, hipotermi dan hipertemi, perddarahan tali pusat serta bayi tidak menangis.
II. DATA OBJEKTIF
1. TTV : S: 36,6ºC N: 138 x/menit R: 38 x/menit
2. Mata : Tidak terdapat kotoran pada mata bagian kanan dan kiri,
konjungtiva merah muda dan sclera putih bersih.
3. Telinga : Tidak terdapat pengeluaran dan tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada
pengeluaran.
III. ANALISA
Diagnosa: Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam dengan keadaan baik.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Mengkaji ulang pemeriksaan fisik pada bayi, TTV: N: 138 x/menit, R: 38 x/menit, S: 36,6°C
2. Melakukan pemantauan tanda-tanda bahaya baru lahir seperti : kejang, demam, pendarahan tali pusat,bayi tidak mau menyusu,bayi tidak aktif
atau tidak menangis.
3. Melakukan perawatan tali pusat seperti menjaga tali pusat tetap bersih
dan kering tanpa memakai alkohol atau pun betadin.
4. Pemantauan pemberian PASI Setiap 3 jam sekali atau bayi menangis nampan ingin menyusu serta melihat personal hygine pada bayi seperti mengganti popok atau pempers apabila bayi BAK atau BAB.
5. Melakukan pendokumentasian.
ASUHAN KEBIDANAN NEONATAL 12 JAM
Tanggal pengkajian : 11-03-2014
Pengkaji : Mahsiswa Stikes Rajawali
I. DATA SUBYEKTIF
Bayi dipindahkan untuk dilakukan rawat gabung bersama Ny.I di ruang nifas (RDS)
II. DATA OBJEKTIF
1. TTV : S: 37,0ºC N: 140 x/menit R: 40 x/menit
2. Mata : Tidak terdapat kotoran pada mata bagian kanan dan kiri,
konjungtiva merah muda dan sclera putih bersih.
3. Telinga : Tidak terdapat pengeluaran dan tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada
pengeluaran.
III. ANALISA
Diagnosa: Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 12 jam dengan keadaan baik.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Melakukan pemeriksaan TTV N:140 x/m, R: 40 x/menit, S :37,0°C
2. Menjaga kehangatan bayi dengan cara menggunakan pakaian, sarung
tangan, pernel dan topi.
3. Memberikan penyuluhan kesehatan kepada ibu mengenai perawatan bayi baru lahir di ruangan ataupun di rumah seperti:
a. Pemberian ASI Ekslusif.
Memberitahukan mengenai pentingnya ASI ekslusif, pemberian ASI saja termasuk kolostrum tanpa tambahan apapun sejak lahir, dengan kata lain pemberian susu formula, air matang, air gula, dan madu untuk bayi baru lahir tidak di benarkan. Karena ASI merupakan nutrisi alamiah terbaik bagi bayi karena mengandung kebutuhan energy dan zat yang di butuhkan selama 6 bulan pertama kehidupan bayi.
b. Menjaga kehangatan bayi.
Menjaga kehangatan bayi di ruangan dengan cara memberikan lampu sorot, bila baju, popok atau kainnya basah segera diganti dan pakaian harus lengkap.
Ev : Bayi sudah memakai pakaian lengkap seperti baju, popok, sarung tangan, topi, dan pernel.
c. Menjemur bayi di pagi hari
Memberitahukan kepada ibu setiap pagi bayi dimandikan dan berjemur sebelum pukul 08.30 dengan cara : sinar matahari harus mengenai kulit bayi tapi tidak langsung mengenai mata, sebelum dan sesudah berjemur bayi harus disusui.
Ev : Ibu mengerti dengan penjelasan dan bisa melakukannya dirumah.
d. Perawatan tali pusat di pagi hari
Memberitahukan kepada ibu perawatan tali pusat tidak dibungkus dan tidak dibubuhi apapun, tali pusat dibiarkan terbuka, tidak dibungkus apapun, tali popok diikat dibawah tali pusat, dan bila tali pusat basah saat dimandikan, keringkan dengan handuk.
Ev : Ibu mengerti dengan penjelasan dan bisa melakukannya dirumah.
e. Tanda bahaya BBL
Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda bahaya Bayi baru lahir yaitu infeksi pada tali pusat, hipotermi, bayi tidak dapat menyusui, bayi kuning atau ikterik, kejang, nafas > 60 x/menit, merintih, dan sianosis
EV : ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan , dan ibu akan membawa bayinya ke petugas kesehatan tedekat apabila ada tanda – tanda pada bayinya.
4. Menyamakan identitas bayi dan ibu yang ada di gelang tangan bayi dan tangan ibu
5. Memberikan imunisasi Hbo di paha bagian kanan secara IM
6. Memindahkan bayi ke ruangan RDS untuk melakukan rawat gabung
7. Melakukan pendokumentasian
Tanggal pengkajian : 11-03-2014
Pengkaji : Mahsiswa Stikes Rajawali
I. DATA SUBYEKTIF
Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan baik dan tidak mengalami tanda-tanda bahaya yang terjadi pada bayi baru lahir, serta bayi mulai mau menyusu.
II. DATA OBJEKTIF
1. TTV : S: 36,5ºC N: 144 x/menit R: 40 x/menit
2. Mata : Tidak terdapat kotoran pada mata bagian kanan dan kiri,
konjungtiva merah muda dan sclera putih bersih.
3. Telinga : Tidak terdapat pengeluaran dan tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak ada
pengeluaran.
III. ANALISA
Diagnosa: Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 hari dengan keadaan baik.
IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan kepada ibu pemeriksaan yang telah dilakukan, bahwa keadaan bayi dalam keadaan normal , yaitu Bja : 144 x/menit, Respirasi : 40 x/menit, suhu : 36 ºC.
EV :Ibu mengetahi hasil pemeriksaan
2. Mengingatkan ibu tentang pemberian ASI Eksklusif pada bayi
3. Mengingatkan ibu tentang perawatan tali pusat
4. Mengingatkan ibu tentang perawatan bayi di rumah, seperti menjemur bayi di bawah sinar matahari, bayi tidak boleh menggunakan bedong, bayi tidak boleh pakai gurita, dan tempatkan bayi di ruangan yang hangat.
5. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda bahaya Bayi baru lahir yaitu infeksi pada tali pusat, hipotermi, bayi tidak dapat menyusui, bayi kuning atau ikterik, kejang, nafas > 60 x/menit, merintih, dan sianosis
EV : ibu mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan , dan ibu akan membawa bayinya ke petugas kesehatan tedekat apabila menunjukan tanda – tanda bahaya pada bayinya.
6. Menjelaskan kepada ibu tentang jadwal pemberian imunisasi pada bayi
7. Mengingat ibu tentang kunjungan rutin yang dilakukan pada bayi, untuk melihat perkembangan bayi
8. Melakukan pendokumentasian
0 comments:
Post a Comment