Makalah Kebidanan: Kehamilan

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kehamilan
2.1.1 Pengertian Kehamilan
Kehamilan adalah  merupakan suatu proses merantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi pelepasan sel telur, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2010).

Kehamilan merupakan proses alamiah (normal) dan bukan proses patologis, tetapi kondisi normal dapat menjadi patologi. Menyadari hal tersebut dalam melakukan asuhan tidak perlu melakukan intervensi-intervensi yang tidak perlu kecuali ada indikasi (Sulistyawati, 2009).
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari haid pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan pertama dimulai dari hasil konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dimulai dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan (Saifuddin, 2008; 89).
Kehamilan adalah proses alamiah yang dialami oleh setiap wanita dalam siklus reproduksi. Kehamilan dimulai dari konsepsi dan berakhir dengan permulaan persalinan. Selama kehamilan ini terjadi perubahan-perubahan, baik perut, fisik maupun fsikologi ibu (Varney, 2007).

2.1.2 Tanda-tanda kehamilan
Menurut Manuaba (2010), untuk dapat menegakkan kehamilan ditetapkan dengan melakukanpenilaian terhadap beberapa tanda dan gejala kehamilan, yaitu sebagai berikut :
1.    Tanda Dugaan Kehamilan
a.    Amenorea
Pada wanita hamil terjadi konsepsi dan nidasi yang menyebabkan tidak terjadi pembentukan Folikel de graff dan ovulasi . Hal ini menyebabkan terjadinya amenorea pada seorang wanita yang sedang hamil. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir (HPHT) dengan perhitungan Neagle dapat ditentukan hari perkiraan lahir (HPL)nyaitu dengan menambah tujuh pada hari, mengurangi tiga pada bulan, dan menambah satu pada tahun.
b.    Mual dan Muntah
Pengaruh estrogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang berlebihan. Mual dan Muntah pada pagi hari disebut morning sickness. Dalam batas yang fisiologis keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah  nafsu makan berkurang.
c.    Ngidam
Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam.
d.    Sinkope atau pingsan
Terjadinya gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskema susunan saraf pusat dan menimbulkan sinkope atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu.
e.    Payudara Tegang
Pengaruh hormon estrogen, progesteron, dan somatomamotrofin menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang. Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama.
f.    Sering Miksi (Sering BAK)
Desakan rahim kedepan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Pada triwulan kedua, gejala ini sudah menghilang.
g.    Konstipasi atau Obstipasi
Pengaruh hormon progesteron  dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar
h.    Pigmentasi Kulit
Terdapat pigmentasi kulit disekitar pipi (cloasma gravidarum). Pada dinding perut terdapat striae albican,  striae livide dan linea nigra semakin menghitam. Pada sekitar payudara terdapat hiperpigmintasi pada bagian areola mammae, puting susu makin menonjol.
i.    Epulis
Hipertrofi gusi yang disebut epuils, dapat terjadi saat kehamilan.
j.    Varices
Karena pengaruh dari hormon estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakan pembuluh darah terjadi pada sekitar genetalia, kaki, betis, dan payudara. Penampakan pembuluh darah ini menghilang setelah persalinan.
       
2.    Tanda Tidak Pasti Kehamilan
a.    Perut Membesar
b.    Pada pemeriksaan dalam di temui :
1.    Tanda Hegar yaitu perubahan pada rahim menjadi lebih panjang dan lunak sehingga seolah-olah kedua jari dapat saling bersentuhan.
2.    Tanda Chadwicks yaitu vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah sehingga makin tampak dan kebiru-biruan karena pengaruh estrogen.
3.    Tanda Piscaceks yaitu adanya pelunakan dan pembesaran pada unilateral pada tempat implantasi (rahim).
4.    Tanda Braxton Hicks yaitu adanya kontraksi pada rahim yang disebabkan karena adanya rangsangan pada uterus.
c.    Pemeriksaan test kehamilan positif.

3.    Tanda Pasti Kehamilan
a.    Gerakan janin dalam rahim
b.    Terlihat dan teraba gerakan janin, teraba bagian-bagian janin.
c.    Denyut jantung janin
Didengar dengan stetoskop Laenec, alat Kardiotografi, dan  Doppler.  Dilihat dengan ultrasonografi.

2.1.3 Pemeriksaan Diagnostik Kebidanan
1. Tes urine kehamilan (Tes HCG)
a. dilaksanakan seawal mungkin begitu diketahui ada amenore (satu minggu setelah koitus).
b. Upayakan urine yang digunakan adalah urine pagi hari.
2. Palpasi abdomen
    Menggunakan cara Leopod dengan langkah sebagai berikut :
a.    Leopod I 
-    Bertujuan untuk mengetahui TFU dan Bagian janin yang ada di fundus.
-    Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut :
1)    Pemeriksaan menghadap pasien
2)    Kedua tangan meraba fundus dan mengukur berapa tinggi fundus uteri.
3)    Meraba bagian apa yang ada di fundus, jika teraba benda bulat, melenting, mudah digerakkan, maka itu adalah kepala. Namaun jika teraba benda bulat, besar, lunak, tidak melenting, dan susah  digerakkkan, maka itu adalah bokong janin.
b.    Leopod II
-    Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada disebelah kanan dan kiri perut ibu.
-    Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut :
1)    Kedua tangan pemeriksa berada disebelah kanan dan kiri perut ibu
2)    Ketika memriksa sebelah kanan,  maka tangan menahan perut sebelah kiri ke arah kanan.
3)    Raba perut sebelah kanan menggunakan tangan kiri, dan rasakan bagian apa yang ada disebelah kanan (jika teraba benda yang rata tidak teraba bagian kecil, terasa ada tahanan, maka itu adalah punggung bayi, namun jika teraba bagian-bagian yang terkecil dan menonjol maka itu adalah bagian kecil janin).

c.    Leopod III
-    Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada di bawah uterus.
-    Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut :
1)    Tangan kiri menahan fundus uteri.
2)    Tangan kananmeraba bagian yang ada di bagian bawah uterus. Jika teraba yang bulat, melenting, keras, dan dapat digoyangkan, maka itu adalah kepala. Namun jika teraba bagian yang bulat, besar, lunak, dan sulit digerakkan, maka ini adalah bokong. Jika di bagian bawah tidak ditemukkan kedua bagian seperti diatas, maka pertimbangkan apakah janin dalam letak melintang.
3)    Pada letak sungsang (melintang) dapat dirasakan ketika tangan kanan menggoyangkan bagian bawah,  tangan kiri akan merasakan ballottement (pantulan dari kepala janin, terutama ini ditemukan pada usia kehamilan 5-7 bulan),
4)    Tangan kanan meraba bagian bawah (jika teraba kepala, goyangkan, jika masih mudah digoyangkan, berarti kepala belum masuk panggul, namun jika tidak dapat digoyangkan, berarti kepala sudah masuk panggul), lalu  lanjutkan pada pemeriksaan Leopold IV untuk mengetahui  seberapa jauh kepala sudah masuk panggul.

d.    Leopold IV
-    Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada dibawah dan untuk mengetahui apakah kepala sudah masuk panggul atau belum.
-    Cara pelaksanaannya adalah sebagai berikut.
1)    Pemeriksa menghadap kaki pasien
2)    Kedua tangan meraba  bagian janin yang ada di bawah
3)    Jika teraba kepala, tempatkan kedua tangan di dua belah pihak yang berlawanandi bagian bawah.
4)    Jika kedua tangan konvergen (dapat saling bertemu) berarti kepala belum masuk panggul.
5)    Jika kedua tangan divergen (tidak saling bertemu) berarti kepala sudah  masuk panggul.

2.1.3    Perubahan Anatomi dan Fisiologi
1.    Uterus 

Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 g dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta dan cairan amnion yang volume totalnya mencapai 5 l bahkan dapat mencapai 20l atau lebih dengan berat rata-rata 1100 g.

Pembesaran uterus meliputi peregangan dan penebalan sel-sel otot sementara produksi meosit yang baru sangat terbatas. Bersamaan dengan hal itu terjadi akumulasi jaringan ikat dan elastik, terutama pada lapisan otot luar. Kerja sama tersebut akan meningkatkan kekuatan dinding uterus. Daerah korpus pada bulan-bulan pertama akan menebal, tetapi seiring dengan bertambahanya usia kehamilan akan menipis pada akhir kehamilan ketebalanya hanya sekitar 1,5 cm bahkan kurang.
Pada awal kehamilan penebalan uterus distimulasi terutama oleh hormon esterogen dan sedikit oleh progesteron.akan tetapi, setelah kehamilan 12 minggu lebih penambahan ukuran uterus didominasi oleh desakan dari hasil konsepsi. Pada awal kehamilan tuba fallopi, ovarium, dan ligamentum rotundum berada sedikit dibawah apeks fundus, sementara pada akhir kehamilan akan berada sedikit di atas pertengahan uterus. Posisi plasenta juga mempengaruhi penebalan sel-sel otot uterus,dimana bagian uterus yang mengelilingi implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat dibandingkan bagian lainnya. Sehingga akan menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini dikenal dengan tanda piscaseck.

Pada minggu-minggu pertama kehamilan uterus masih seperti buah alpukat kehamilannya, perkembangan kehamilannya,daerah fundus dan korpus akan membulat dan akan menjadi bentuk sferis pada usia kehamilan 12 minggu.

Isthmus uteri pada minggu pertama mengadakan hipertrofi seperti korpus uteri yang mengakibatkan isthmus menjadi lebih panjang dan lunak yang dikenal dengan tanda Hegar.
Pada akhir kehamilan 12 minggu uterus akan menyentuh dinding abdominal mendorong usus seiring perkembangannya, uterus akan menyentuh dinding abdominal mendorong usus kesamping, dan keatas, terus tumbuh hingga hampir menyentuh hati. Sejak trimester pertama kehamilan uterus akan mengalami kontraksi yang tidak teratur dan umumnya tidak disertai nyeri. Pada trimester kedua kontraksi ini dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual. Fenomena ini disebut Braxton Hicks. Pada bulan terakhir kehamilan biasanya kontraksi ini sangat jarang dan meningkat pada satu atau dua minggu sebelum persalinan (Prawirohardjo, 2010).

2. Serviks
Perubahan yang penting pada serviks dalam kehamilan adalah menjadi lunak. Sebab pelunakan ini adalah pembuluh darah dalam serviks bertambah dank arena timbulnya oedema dari serviks dan hyperplasia serviks.
Pada akhir kehamilan serviks menjadi sangat lunak dan portio menjadi pendek (lebih dari setengahnya mendatar) dan dapat dimasuki dengan mudah oleh satu. jari (Prawirihardjo, 2010).

3.Ovarium
proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda.hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progeteron dlam jumlah yang relatif minimal (Prawirohardjo, 2010).

4.Vagina dan Vulva
Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan mukosa, mengendorornya jaringan ikat dan hipertrofi sel otot polos.Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, dimana sektresi akan berwarna keputihan, menebal dan PH antara 3,5-6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari lactobacillus acidophilus (Prawirohardjo, 2010).

 5. Payudara
Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan lebih terlihat. Putih payudara akan lebih besar, kehitaman dan tegak. Setelah bulan pertama cairan kuning bernama kolostrum akan keluar. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Meskipun dapat dikeluarkan, air susu belum dapat diprosuksi karena hormon prolaktin ditekan oleh prolaktin inhibiting hormone. Setelah persalinan kadar progesteron dan estrogen menurun sehingga pengaruh inhibisi progesterone terhadap α-laktalbumin akan hilang. Peningkatan prolaktin akan merangsang sintesis lactose dan pada akhirnya akan meningkatkan produksi air susu (Prawirohardjo, 2010).

6.Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi darah ibu pada kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke placenta uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar darah pula, mamae dan alat lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Tekanan darah akan turun selama 24 minggu pertama kehamilan akibat terjadi penurunan dalam perifer vaskuler resistensi yang disebabkan oleh pengaruh pergangan otot halus oleh progesteron. Selama kehamilan normal cardiac output meningkat sekitar 30-50 % dan mencapai level maksimumnya selama trimester pertama atau kedua tetap tinggi selama persalinan.

Pada usia kehamilan 16 minggu mulai jelas terjadi hemodilusi. Setelah 24 minggu tekanan darah sedikit demi sedikit naik kembali pada tekanan darah sebelum aterm. Hemodilusi penambahan volume darah sekitar 25% dengan puncak pada usia kehamilan 32 minggu, sedangkan hematokrit mencapai level terendah pada minggu 30-32 minggu (Kusmiyati, 2008).

2.1.4    Asuhan Antenatal
A. Pengertian
Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetric untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan rutin selama kehamilan.
Menurut Sarwono Prawirohardjo (2008) ada 6 alasan penting untuk mendapatkan asuhan antenatal, yaitu :
1.    Membangun rasa percaya antara klien dan petugas kesehatan.
2.    Mengupayakan terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya.
3.    Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya.
4.    Mengientifikasi dan menata laksana kehamilan resiko tinggi.
5.    Memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualitas    kehamilan dan menjaga bayi.
6.    Menghindarkan gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan membahayakan   keselamatan ibu dan bayinya yang di kandungnya.

B. Tujuan asuhan antenatal
Menurut buku Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal (2006) tujuan asuhan antenatal adalah :
1.    Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.
2.    Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, sosial ibu dan bayi.
3.    Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan.
4.    Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat.
5.     ibu dengan bayinya dengan trauma seminimal mungkin.Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI eksklusif.
6.    Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal ( Prawirorahardjo, 2008).

C.  Pelayanan / asuhan kehamilan
Jumlah standar kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan untuk mendapatkan pelayanan kehamilan menurut  Syafrudin (2009) adalah
•    Minimal satu kali kunjungan pada Trimester I
•    Minimal satu kali kunjungan pada Trimester II
•    Minimal dua kali kunjungan pada Trimester III
     Sesuai dengan kebijakan Departemen Kesehatan, terdapat standar minimal pelayanan pada ibu hamil, yaitu 10 T:
Penambahan berat badan pada ibu hamil
Sumber : Saifuddin, 2006.
Komponen pertambahan berat badanibu selama kehamilan
Jaringan ekstrauterin    1  kg
Janin     3-3,8 kg
Cairan amnion    1 kg
Plasenta    1-1,1 kg
Payudara    0,5-2 kg
Tambahan darah    2-2,5 kg
Tambah cairan jaringan    1,5-2,5 kg
Tambahan jaringan lemak    2-2,5 kg
Total    11,5-16 kg

1.    Pengukuran Tekanan Darah.
2.    Pengukuran Tinggi Fundus Uteri

Tabel 2.7 Perbandingan Tinggi Fundus dengan UsiaKehamilan
Sumber : Sulaiman, 2006.
Usia Kehamilan    Tinggi Fundus
    Dalam cm    Menggunakan penunjuk – penunjuk badan
12 Minggu    -    Teraba diatas simfisis pubis
16 Minggu    -    Di tengah, antara simfisis pubis dan umbilicus
20 Minggu    20 cm (± 2 cm)    Pada umbilicus
24 Minggu    Usia kehamilan dalam minggu=23 cm (± 2 cm)    -
28 Minggu    26 cm (± 2 cm)    Di tengah, antara umbilikus dan prosesus sifoideus
32 Minggu    Usia kehamilan dalam minggu = 30 cm (±2 cm)    -
36 Minggu    33 cm (±2 cm)    Pada prosesus sifoidus

3.    Tes Laboratorium.
4.    Tatalaksana Kasus.
5.    Tabungan Persalinan.
6.    Pemberian Tetanus Toxoid.

Tabel 2.8 Imunisasi TT
Sumber : Saifuddin, 2006.
Aanti-Gen    Interval (Selang Waktu Minimal )    Lama
Perlindungan    % Per-
Lindungan
TT1    Pada kunjungan antenatal pertama    -    -
TT2    4 Minggu  setelah TT1    3 Tahun    80
TT3    6 Bulan setelah TT2    5 Tahun    95
TT4    1 Tahun setelah TT3    10 Tahun    99
TT5    1 Tahun setalah TT4    25 Tahun/seumur hidup    99
7.    Pemberian Tablet Zat Besi.
Pemberian tablet zat besi selama kehamilan minimum 90 tablet selama kehamilan. Dimulai dengan memeberikan satu tablet sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg ( zat besi 60 mg ) dan Asam folat 500 µg, minimal masig-masing 90 tablet. Tablet besi sebaiknya tidak diminum bersama teh dan kopi, karena akan mengganggu penyerapan (Saifuddin, 2006).
8.    Temu Wicara.
9.    Tes terhadap penyakit menular seksual (Dinas Kesehatan) (Asrinah, 2010).

a.    Kunjungan Antenatal care
1.    Kunjungan pertama (K1)
Kunjungan pertama (K1) merupakan kunjungan  pertama yang di lakukan ibu hamil ke fasilitas kesehatan untuk mendapatkan pelayanan antenatal  pada umur kehamilan 0-12 minggu (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, 2011).
2.    Kunjungan ulang (K4)
Kunjungan ulang (K4) adalah akses/kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan dengan syarat minimal 1 kali pada trimester pertama, 1 kali pada trimester kedua dan dua kali kontak pada trimester ketiga (Asrinah, 2010).

Tabel 2.4 Jadwal Kunjungan Antenatal
Sumber: Saifuddin, 2002
Kunjungan    Waktu    Informasi Penting
Trimester Pertama    Sebelum minggu ke 14   

 •    Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil.
•    Mendeteksi masalah dan menanganinya
•    Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatorum, anemia kekurangan zat besi., penggunaan praktek tradisional yang merugikan
•    Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi.
•    Mendorong prilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya).
Trimester kedua    Sebelum minggu ke-28    Sama seperti diatas, ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklampsi, (tanya ibu tentang gejala-gejala preeclampsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui protein urine).
Trimester ketiga    Antara minggu ke 28-36    Sama seperti diatas, ditambah palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda.
Trimester ketiga    Setelah 36 minggu    Sama seperti diatas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit
   
2.1.5 Kebutuhan dasar ibu hamil
    A. Konseling Persiapan laktasi.
B. Persiapan persalinan dan kelahiran bayi.
1.    Biaya persalinan.
2.    Penentuan tempat & penolong persalinan.
3.    Anggota keluarga yg dijadikan sbg pengambilan keputusan.
4.    Baju ibu & bayi, serta perlengkapannya.
5.    Surat-surat fasilitas kesehatan.
6.    Pembagian peran jika ibu berada di RS.
7.    Transport.
8.    Nutrisi.

C.    Memantau kesejahteraan janin
Ibu pantau dan rasakan gerakan janin minimal 10 kali dalam 12 jam, atau ibu bisa lakukan USG dan datang kebidan untuk pemeriksaan DJJ.

D.    Konseling ketidaknyamanan dan cara mengatasi masalah pada  TM III:
1.    Seperti ibu mengeluh sering BAK itu wajar terjadi karena kandung kemih ibu tertekan oleh bayi yang akan lahir. Kosongkan saat ada dorongan utk kencing, perbanyak minum saat siang hari, batasi  minum kopi, teh dan soda karena dapat lebih sering BAK, Berbaring miring ke kiri & kaki ditinggikan untuk mencegah diuresis.
2.    Rasa pegal dipunggung itu wajar terjadi karena berat janin yang             dikandung semakin lama semakin bertambah dan menekan pada saraf-saraf yang berada disekitar pinggang, posisi tulang belakang juga tertarik kedepan. Hal tersebut dapat diatasi dengan mengurangi aktifitas berat, dan mengajarkan mengenai body mekanik.

E. Kunjungan ulang
Pemeriksaan yang ideal adalah:
1.    Sedini mungkin ketika haidnya terlambat satu bulan.
2.    Periksa ulang 1x sebulan sampai kehamilan 28 mg.
3.    Periksa ulang 2x sebulan sampai kehamilan 36 mg.
4.    Periksa ulang setiap minggu sesudah kehamilan 36 mg.
5.    Periksa khusus bila ada keluhan – keluhan.

F. Tanda bahaya dalam kehamilan
1.    Perdarahan pervaginam
Perdarahan pervaginam dalam kehamilan ada yang bersifat fisiologis maupun patologis. Perdarahan yang bersifat fisiologis terjadipada awal kehamilan yang terjadi oleh proses implantasi. Sedangkan perdarahan pervaginum yangbersifat patologis ada dua yaitu yang terjadi pada awal kehamilan dan pada masa kehamilan lanjut.
Pada awal kehamilan, pada usia kurang dari 22 minggu, biasanya keluar darah merah, perdarahan banyak disertai nyeri, dapat dicurigai terjadi abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan mola.
Perdarahan pada kehamilan usia lanjut, terjadi setelah 22 minggu sampaisebeliumpersalinan,tanda-tandanya yaitu keluar darah merah  segar atau kehitaman dengan bekuan, perdarahan banyak dan terus menerus disertai nyeri, biasanya dikarnakan plasenta previa, solusio plasenta, dan ruptur uteri, atau ada pembekuan darah.
2.  Sakit kepala yang hebat
    Sakit kepala yang hebat dapat terjadi selama kehamilan dan sering kali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan.
3.  Penglihatan/ pandangan kabur
    Masalah visual yang mengidentifikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual mendadak, misalnya penglihatan kabur atau berbayang, melihat bintik-bintik (spot) dan berkunang-kunang.
4.  Bengkak pada Muka dan Tangan
    Hampir separuh ibu hamil akan mengalami bengkak yang normalpada kaki. Bengkak dapat menunjukan adanya masalah serius apabila bengkak yang muncul pada muka dan tangan tidak hilang setelah istirahat, disertai sakit kepala hebat, pandangan mata kabur, hal ini merupakan tanda anemia, gagal jantung, atau preeklamsi.
5.  Nyeri Perut yang Hebat
    Nyeri abdomen yang mungkin menunjukan masalah yang mengancam keselamatan jiwa adalah yang hebat, menetap dan tidak hilang setelah beristirahat.
6.    Gerakan Bayi yang Berkurang
    Gerakan janin terjadi pada usia kehamilan 20-24 minggu. Bayi harus bergerak paling sedikit 3kali dalam priode 3 jam. Gerakan janin akan lebih mudah terasa jika ibu berbaring atau beristirahat serta jika ibu makan dan minum dengan baik. Ibu hamil perlu melaporkan jika terjadi penurunan/gerakan yang berhenti (Vivian Nanny,2010).

G.  Konseling tentang aktifitas seksual
Hubungan seksual selama hamil tidak tetapi hubungan seksual dilarang jika ada riwayat seperti :
1.    Riwayat abortus & kelahiran prematur.
2.    Perdarahan per vaginam.
3.    Koitus harus dilakukan secara hati-hati  terutama pada minggu pertama kehamilan.
4.    Ketuban sudah pecah koitus dilarang karena dapat menyebabkan infeksi janin.
       
2.2 Senam Hamil   
2.2.1 Definisi senam Hamil
Senam Hamil adalah bagian dari perawatan antenatal pada beberapa pusat pelayanan kesehatan tertentu, seperti rumah sakit, puskesmas, klinik atau pun pelayanan kesehatan yang lainnya (Muhimah. N dan A. Safe’i 2010).
Senam hamil merupakan senam yang dilakukan untuk mempersiapkan dan melatih otot-otot sehingga dapat dimanfaatkan untuk berfungsi secara optimal dalam persalinan normal (Manuaba, 2010).

2.2.2  Manfaat  Senam Hamil
1.    Mengurangi rasa sakit selama persalinan
2.    Memperkuat otot-otot panggul sehingga dapat memperlancar dan mempercepat proses kelahiran.
3.    Mengurangi keluhan-keluhan saat kehamilan berlangsung.
4.    Memperkuat dan mempertahankan kelenturan otot-otot dinding perut dan dasar panggul yang penting dalam proses persalinan.
5.    Melatih sikap tubuh guna menghindari atau memperingan keluhan-keluhan seperti sakit pinggang dan punggung selama kehamilan.
6.    Membuat tubuh lebih rileks (membantu mengatasi stres dan rasa sakit akibat his ketika bersalin).
7.    Melatih berbagai teknik pernafasan yang penting agar persalinan berjalan lancar.
8.    Meningkatkan energi dan kekuatan.
9.    Meningkatkan suasana hati dan harga diri.
10.    Meningkatkan durasi tidur.
11.    Mengurangi stress, sakit, dan nyeri.
12.    Menyiapkan tubuh untuk melahirkan dan pemulihan pasca melahirkan (Widianti. A dan A. Proverawati, 2010).

2.2.3 Tujuan Senam Hamil
a.    Melalui latihan senam hamil yang teratur dapat dijaga kondisi otot – otot dan persendian yang berperan dalam proses mekanisme persalinan.
b.    Memperkuat dan mempertahankan elastisitas otot – otot dinding perut, otot – otot dasar panggul, ligament, dan jaringan yang berperan dalam mekanisme persalinan, melenturkan persendian- persendian yang berhubungan dengan proses persalinan, membentuk sikap tubuh yang prima, sehingga dapat membantu mengatasi keluhan-keluhan, letak janin, dan mengurangi sesak nafas, mengenai teknik –teknik pernafasan dalam persalinan dan dapat mengatur diri pada ketenangan.
c.    Mempertinggi kesehatan fisik dan psikis serta kepercayaan pada diri sendiri dan penolong dalam persalinan.
d.    Membimbing wanita menuju suatu persalinan yang fisiologis.
e.    Melonggarkan persendian, yaitu persendian yang berhubungan dengan proses persalinan.
f.    Membentuk sikap tubuh yang prima sehingga dapat membantu  mengatasi keluhan-keluhan, letak janin dan mengurangi sesak nafas.
g.    Menguasai teknik-teknik pernafasan dalam persalinan
h.    Dapat mengatur diri kepada ketenangan.
i.    Penguatan otot-otot tungkai, mengingat tungkai akan menopang berat tubuh ibu yang makin lama makin berat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.
j.    Mencegah varises, yaitu pelebaran pembuluh darah balik (vena) secara segmental yang  tak jarang terjadi pada ibu hamil.
k.    Memperpanjang nafas, karena seiring bertambah besarnya janin, maka dia akan medesak isi perut kearah dada. Hal ini akan membuat rongga dada lebih sempit  dan nafas ibu tidak bisa optimal. Dengan senam hamil ibu akan diajak berlatih agar nafasnya lebih panjang dan tetap rileks.
l.    Latihan pernafasan khusus yang disebut panting quick breathing terutama dilakukan setiap saat  perut terasa kencang.
m.    Latihan mengejan. Latihan ini khusus untuk  menghadapi persalinan, agar mengejan secara benar sehingga  bayi dapat lancar keluar dan tidak tertahan di jalan lahir (Muhimah. N dan A Safe’i, 2010).

2.2.4 Syarat Mengikuti Senam Hamil
a.    Konsultasi terlebih dahulu kondisi kandungan kepada dokter kandungan.
b.    Latihan senam hamil hanya boleh dilakukan setelah kehamilan berusia 22 minggu.
c.    Sebelum senam, sebaiknya konsultasikan kepada dokter kandungan apakah diperbolehkan untuk senam atau tidak, ada beberapa ibu hamil yang kandungannya bermasalah seperti plasenta previa atau sempat bed rest tidak diperkenankan untuk mengikuti senam hamil.
d.    Gerakan yang paling fleksibel dan cukup nyaman untuk  gerakan-gerakan senam.
e.    Senam hamil bisa dimulai kapan saja sesuai petunjuk dokter, tapi menurut dokter senam yang paling nyaman dilakukan adalah setelah memasuki trimester tiga.
f.    Seanam hamil minimal dilakukan sekali dalam seminggu, dirumah sakit yang menyediakan senam hamil.
g.    Latihan harus sesuai dengan kemampuan fisik ibu hamil.
h.    Latihan harus dilakukan secara teratur dan displin.
i.    Sebaiknya latihan dilakukan di rumah sakit, atau klinik bersalin dibawah bimbingan seorang instruktur senam hamil (Muhimah. N dan A Safe’i, 2010).

2.2.5 Sasaran Mengikuti Senam Hamil.
Senam hamil ditunjukan bagi ibu hamil tanpa kelainan atau penyakit yang menyertai kehamilan yaitu penyakit jantung,, penyakit ginjal, penyulit kehamilan (hamil dengan perdarahan, hamil dengan gestosis) dan kehamilan yang disertai dengan anemia (Manuaba, 2010).

2.2.6 Pelaksanaan senam Hamil
Senam hamil dianjurkan untuk dilakukan sekitar 30 menit. Dalam seminggu seorang ibu hamil hanya membutuhkan 3-5 kali senam hamil. Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi cedera saat hamil. Durasi waktu senam hamil juga harus memperhatikkan kondisi fisik dan kehamilan ibu (Muhimah. N dan A. Safe’i, 2010).

2.3 Pengetahuan
2.3.1 Definisi Pengetahuan
Pengetahuan merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu obyek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia yakni penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang (Notoatmodjo, 2010).
Pengetahuan adalah kesan di dalam pikiran manusia sebagai hasil penggunaan panca indera, yang berbeda sama sekali dengan kepercayaan (belief), takhayul (superstitions  dan penerangan-penerangan yang keliru (misinformations) (Soelanto, 2007).

2.3.2 Tingkat Pengetahuan
Menurut Notoatmodjo (2010), pengetahuan merupakan domain kognitif yang sangat penting bagi terbentuknya tindakan seseorang. Pengetahuan yang tercakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan yaitu :
1)    Tahu (know)
Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari. Mengingat kembali (recall)  sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang mengetahui tentang apa yang dipelajari, antara lain : menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyatakan dan lain sebagainya.
2)    Memahami (Comprehension)
Memahami  diartikan sebagai suatu kempuan untuk menjelaskan secara benar tentang obyek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap ogjek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.
3)    Aplikasi (Aplication)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi dan kondisi real (sebenarnya). Aplikasi disini dapat diartikan sebagai aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi yang lain
4)    Analisis (Analysis) 
Analisis adalah suatu kemampuan untuk  menjalarkan materi atau suatu objek kedalam komponen-komponen, tetapi masih di dalam satu struktur organisasi dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis ini dapat dilihat melalui penggunaan kata kerja, seperti dapat menggambarkan (membuat bagan), membedakkan, memisahkan, mengelompokan dan sebagainya.
5)    Sintetis (synthesis)
Sintesis menunjukkan kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain sintetis adalah suatu kemampuan menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada.
6)    Evaluasi (Evaluation)
Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian ini didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakkan kriteria-kriteria yang telah ada.

Perilaku yang didasari pengetahuan dan kesadaran akan bersifat lebih langgeng. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subyek penelitian atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subyek penelitian atau responden ke dalam pengetahuan yang ingin kita ketahui atau kita  ukur untuk dapat kita sesuaikan dengan tingkat-tingkat tersebut diatas.

2.3.3      Faktor-faktor yang mempengengaruhi pengetahuan
Menurut Soekanto (2007) faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan:
1)    Tingkat Pendidikan
Upaya untuk memberikan pengetahuan sehingga terjadi perubahan perilaku positif yang meningkat.
2)    Informasi
Seseorang mendapat informasi yang lebih banyak akan menambah pengetahuan yang lebih luas.
3)    Pengalaman
Sesuatu yang pernah dilakukan seseorang dapat menambah pengetahuan tentang yang bersifat non formal.
4)    Budaya
Tingkah laku manusia atau kelompok manusia dalam memenuhi kebutuhan yang meliputi sikap dan kepercayaan
5)    Sosial ekonomi
Tingkat kemampuan seseorang untuk memenuhi kebutuhan.

2.3.4 Sumber Pengetahuan
Menurut Nursalam (2003), sumber pengetetahuan manusia antara lain:
1)    Tradisi
Tradisi adalah suatu dasar pengetahuan dimana setiap orang tidak dianjurkan untuk memulai mencoba memecahkan masalah sehingga validitas, manfaat, dan kebenarannya tidak pernah dicoba/diteliti.
2)    Autoritas
Cara ini dapat berupa pemimpin masyarakat pemimpin-pemimpin masyarakat baik formal atau informal, ahli agama, pemegang pemerintah,dan berbagai prinsif orang lainyang menerima mempunyai yang dikemukakan oleh orang yang mempunyai otoritas, tanpa menguji terlebih dahulu atau membuktikan kebenarannya baik berdasarkan fakta empiris maupun penalaran sendiri.
3)    Pengalaman Seseorang
Kita senua memecahkan suatu permasalahan berdasarkan obsesi dan pengalaman sebelumnya. Ini merupakan pendekatan yang penting dan bermanfaat. Kemampuan untuk menyimpulkan, mengetahui aturan dan membuat prediksi berdasarkan observasi adalah penting bagi pola penalaran manusia.
4)    Trial dan Eror
Kadang-kadang kita menyelesaikan suatu permasalahan keberhasilan kita dalam menggunakan alternatif pemecahan melalui coba dan salah. Meskipun pendekatan ini untuk beberapa masalah lebih praktis tetapi sering tidak efisien.
5)    Alasan yang logis
Kita sering memecahkan suatu masalah berdasarkan proses pemikiran yang logis.

2.3.5 Pengukuran Pengetahuan
Menurut Riyanto (2013) kategori tingkat pengetahuan seseorang dibedakkan menjadi tiga tingkatan yang berdasarkan pada nilai presentase yaitu sebagai berikut :
1.    Tingkat pengetahuan kategori Baik jika nilainya ≥ 75%
2.    Tingkat pengetahuan kategori Cukup jika nilainya 56-74%
3.    Tingkat Pengetahuan kategori Kurang jika nilainya < 55%

2.4 Sikap
2.4.1 Definisi Sikap
Sikap adalah suatu reaksi atau respons seseorang yang masih tertutup terhadap suatu stimulus atau objek.  Manifestasi sikap itu tidak dapat langsung dilihat, tetapi hanya dapat ditafsirkan terlebih dahulu dari perilaku yang tertutup. Sikap secara nyata menunjukkan konotasi adanya kesesuaian reaksi terhadap  stimulus tertentu. Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktifitas, akan tetapi merupakan “predisposisi” tindakan atau perilaku. Sikap itu masih merupakan reaksi tertutup, bikam merupakan reaksi terbuka tingkah laku yang terbuka. Lebih dapat dijelaskan lagi bahwa sikap merupakan reaksi terhadap objek di lingkungan tertentu sebagai suatu penghayatan terhadap objek (Notoatmodjo,2003).

Azwar (1995)  menyatakan sikap dikategorikan menjadi tiga orientasi pemikitan yaitu berorientasi pada respons,  berorientasi pada kesiapan respons. Dan berorientasi pada skema triadik. Sikap berorientasi pada respons adalah perasaan mendukung atau memihak (favourable) atau tidak memihak (Unfavourable) pada suatu objek. Sikap berorientasi pada kesiapan proses adalah kesiapan untuk bereaksi terhadap suatu objek dengan cara-cara tertentu (Riyanto,2013).

2.3.2 Komponen Sikap
Dalam bagian lain Allport (1954) dalam Notoatmodjo (2003) menjelaskan bahwa sikap itu mempunyai 3 komponen pokok, yaitu :
a.    Kepercayaan  (keyakinan), ide dan konsep terhadap suatu objek
b.    Kehidupan emosional atau evaluasi emosional terhadap suatu objek
c.    Kecenderungan untuk bertindak (trend to behave).
Ketiga Komponen ini secara bersama-sama membentuk sikap yang utuh (total attitde). Dalam penentuan sikap yang utuh ini, pengethuan, berfikir, keyakinan dan emosi memegang peranan penting (Notoatmodjo,2003).

2.3.3 Pengukuran Sikap   
Pengukuran sikap yang dilakukan dalam penelitian ini menggunakan skala likert. Pada skala Likert menggunakan pilihan sangat setuju, setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju dengan dua pernyataan yaitu sangat setuju 4, setuju 3, tidak setuju 2, sangat tidak setuju 1. Sedangkan untuk pernyataan negatif yaitu sangat setuju1, setuju 2, tidak setuju 3, sangat tidak setuju 4.

2.3.4 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Sikap
Berikut adalah faktor-faktor yang mempengaruhi sikap (Riyanto,2013) :
1.    Pengalaman pribadi
2.    Pengaruhi orang lain yang dianggap penting
3.    Pengaruhi budaya
4.    Media masa
5.    Lembaga pendidikan dan lembaga agama
6.    Pengaruhi faktor emosional.

2.3.5 Tahapan Sikap
Menurut taksonomi Bloom (1956) dalam Riyanto (2013) tahapan sikap terdiri dari :
1.    Menerima
Tahap sikap menerima adalah kepekaan seseorang dalam menerima rangsangan (stimulus) dari luar yang datang kepada dirinya dalam bentuk masalah, situasi, gejala, dll.
2.    Menanggapi
Tahap sikap menanggapi adalah kemampuan yang dimiliki seseorang untuk mengikutsertakan dirinya secara aktif dalam fenomena tertentu dalam membuat reaksi terhadapnya.
3.    Menilai
Tahap sikap menilai adalah memberikan nilai atau penghargaan terhadap suatu kegiatan atau objek sehingga apabila kegiatan tersebut tidak dikerjakan, dirasakan akan membawa kerugian atau penyesalan. Menilai  merupakan tingkat efektif yang lebih tinggi lagi dari pada menerima dan menanggapi.
4.    Mengelola
Tahap sikap mengelola adalah mempertemukan perbedaan nilai sehingga terbentuk nilai baru yang universal, yang membawa pada perbaikan umum.
5.    Menghayati
Tahap sikap menghayati adalah keterpaduan semua sistem nilai yang telah dimiliki oleh seseorang yang mempengaruhi pola kepribadian dan tingkah lakunya.


2.5 Fungsi Bidan
Menurut syafrudim (2009) fungsi bidan adalah :
1.    Fungsi pelaksana dalam memberi pelayanan dasar pada remaja, memberikan asuhan kebidanan pada klien selama kehamilan normal, memberikan asuhan kebidananpada masa persalinan dengan melibatkan keluarga, memberikan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir, memebrikan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir, memberikan asuhan kebidanan pada masa nifas dengan melibatkan keluarga serta memberikan asuhan pada pasangan usia subur yang membutuhkan pelayanaan KB.
2.    Fungsi pengelola dalam mengembangkan pelayanan dasar kesehatan, berpartisipasi dalam tim untuk melaksanakan program kesehatan dengan sektor lain di wilayah kerjanya melalui peningkatan  kemampuan dukun bayi, kader kesehatan dan  tenaga kesehatan lainnya.
3.    Fungsi pendidik yaitu  memberikan pendidikan dan penyuluhan kesehatan kepada individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat  tentang penanggulangan masalah kesehatan khususnya yang berhubungan dengan kesehatan ibu, anak dan KB serta melatih dan membimbing kader.
4.    Fungsi peneliti dalam mengidentifikasi kebutuhan investigasi kebutuhan investigasi yang akan dilakukan, menyusun rencana kerja pelatihan, melaksanakan investigasi sesuai dengan rencana, mengolah dan menginterprestasikan data hasil investigasi, menyusun laopran, memanfaatkan hasil investigasi untuk meningkatkan dan mengembangkan program kerja atau pelayanaan kesehatan.

A.    Karangka Teori
Gambar 2.1 : Kerangka Teori
(Sumber : Notoatmodjo 2010, Muhimah N dan A. Safe’i 2010 )